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“接到护士电话的时候我还有点懵，我没感觉自己肾脏有哪里不舒服，更不用说知道自己是个肾病患者了。”近日，医院肾内科住院的余先生讲述了自己的就诊经历。

就在今年3月初，曾医院就医院护士的随访电话。对方表示，从医院的信息化管理系统发现，余先生近期的血肌酐指数为多，是正常值的5倍多，由于该数据明显高于正常值，担心是肾脏“出了点问题”，建议他到院治疗。

像很多人一样，余先生并不了解慢性肾病的相关健康科普知识，也没把自己“尿液经常有很多泡沫”的事放在心上。经过检查以及与医护人员的充分沟通，余先生才明白过来“肾脏可能出了点问题”意味着什么。余先生表示，尽管突然被确诊患有肾病，心情有点复杂，但能及早发现“身体的不对劲”，让肾病得到及时有效的治疗，也是幸运的。

让余先生得到有效治疗的医院肾内科有一套系统的肾病管理模式，今天我们一起来了解他们是如何通过系统管理，帮助肾病患者早期发现问题，并及时干预。

残酷现实：慢性肾病作为“沉默的杀手”正悄然靠近

“临床上，我们很痛心地发现，有很多人不知道自己患有肾脏疾病，甚至到了尿毒症阶段，被送院抢救的时候才知道自己得了这个疾病。”肾内科主任窦献蕊表示，肾脏病的发病率比较高，但治疗率、知晓率都非常低，如果没有得到及时的发现、正确的治疗，可能会比较早地发展到尿毒症的阶段或出现并发症危及生命。

窦献蕊补充说道，尽管透析的质量在不断提高，但尿毒症引起的一些并发症依旧会影响到患者的生存率和生活质量。“因此对于慢性肾脏病来说，它的早期发现、早期诊断和尽早治疗，尤其是全面的、全程的疾病诊治管理对于延缓肾脏病的发展至关重要。”

当然，对于患者来说，及早就诊，并以积极的心态配合治疗，是应对“沉默的杀手”的制胜法宝。

“当知道自己是尿毒症的时候其实挺绝望的，我还这么年轻，而且上有老下有小的。作为家庭的经济支柱，我也不知道自己的病能够拖到什么时候。好在窦主任给了我战胜病魔的信心和勇气，感谢我的家人支持，医院肾内科团队的精心治疗，给了我一个重生的机会。”47岁的肾病患者潘先生从事销售工作，身高一米七多，体重多斤的他说话时精神奕奕，走路自如，让人无法与两年多以前那个被家人抬着送入院的人联系起来。

年10月，潘先生突然发现，自己的双腿出现了严重水肿，“人坐在沙发上，腿上都是深深的沙发印子，我的脚夸张到鞋子都穿不下了。”被家人抬着入院时，身高一米七多的潘先生，体重飙升到了多斤，并出现呼吸困难等症状。很快，潘先生就被外院确诊为尿毒症，住院两个月后，他转回顺德接受透析治疗。

医院住院期间，窦献蕊带领科室团队认真分析了病情，认为患者有治疗脱离透析的希望，潘先生接受了肾内科团队的建议，接受了肾穿刺手术。随后，根据穿刺的结果，团队决定为潘先生设计了个体化的方案——用生物制剂等药物治疗。

“只要有一丝希望，都要相信医生，毕竟他们才是专业的。”回想住院接受治疗的经历，潘先生对医护人员的专业和细致照料十分感激。同时，他也表示，“除了明确的诊断、规范的治疗外，积极的心态也很重要。”潘先生告诉小编，经过一段时间的规范治疗，加上在医护团队指导下进行的科学饮食和运动，自己的病情已经得到了有效控制，并告别了透析生活，肌酐有多现在恢复到多，虽然蛋白尿还没有完全恢复接受治疗中，已经逐渐学会保持积极心态与肾病共存。

“不管患者是哪个阶段发现的肾脏病，是早期的，还是已经进入到尿毒症阶段，只要我们有发现，都希望能把他纳入到我们的全程治疗管理中来。”窦献蕊主任透露，肾内科已经建立起了一支专业的肾病诊疗管理团队，进行专业、规范的治疗和干预。

据介绍，该团队不仅有肾病专科的医护人员，还配备了肾科的营养师、从事运动康复的医生等等。另外，考虑到肾病患者可能存在心肺功能不好的问题，团队还邀请了心血管科的医生参与其中。

目前，医院肾内科肾病诊治管理团队管理的病人有1多人，根据患者肾功能的不同阶段分期，开展个体化的管理。

窦献蕊强调，除了规范的治疗，营养师的饮食指导也非常重要——要让患者在保证营养供给的同时，又能减轻对肾脏的负担。此外，还要通过对患者心肺功能的评估，针对患者肾脏的情况和日常的生活方式等，为患者开出“运动处方”，让治疗、饮食和运动“三管齐下”，延缓肾脏病的发展。

窦献蕊透露，科室正计划打造一个慢性肾脏病的全程诊疗管理中心，通过信息化手段，把慢性肾脏病的病人给管理好，实现肾病患者从发现、治疗到康复无缝的衔接，让更多的患者从中获益，减少、延缓尿毒症的发生。

陈进忠主治医师介绍，除了专门的慢性肾病的管理团队外，基于逐步信息化管理系统的基础上建立的慢性肾脏病的全程诊疗中心有三大优势。

一是主动出击。通过系统，去筛选一些患有肾病高风险的患者，通过电话沟通情况，改变患者看病难的困境。

二是提升随访效率。通过系统的集约化设置，可以结合检查指标，发现患者的病情趋势，也方便医生通过高效、密切地管理患者。同时，团队引进了运动康复治疗以及营养康复模块，通过线上或线下举行营养和运动课堂，让肾病患者随时随地开展康复治疗。

另外，对于一些晚期的肾病患者，如出现心衰、贫血等并发症的症状，系统会进行预警，让医生能够提前干预，有效避免并发症的发生。

“现在我们科的患者贫血干预的达标率、白蛋白等重要指标的达标率都高于全国的平均水平，表明了我科在干预肾病患者并发症方面，确实做了不少工作，而且取得了一定的成效。”张炜主治医师介绍，这归功于科室医护人员在给患者做完检查之后，会定期针对数据去分析和改善。加上去年开始科室引入了较先进的血透信息系统，持续改善患者的透析质量。

张炜表示，针对“通路”的问题，医院肾内科早在年开始就着手进行技术发展和经验的积累。目前该科每年的手术量已经达到了近例（包括开放手术、介入手术、并发症处理），以往需要跑广州处理“通路”问题的患者，在顺德就能解决“心腹之患”。

目前，医院肾内科住院病区设有床位52张，年收治病人近人次，疑难危重病比例超过75%。每周一及周四下午常规开展经皮肾穿刺活检术，年平均肾活检例数近例。年血液净化近00人次，维持血液透析患者超过人，该科最长透析龄已达33年，最年长的透析患者为94岁。

腹膜透析随访患者超过人。此外，该科在广东省较早开展腹腔镜透析置管术，腹膜透析相关手术年平均近例次。

肾内科主任，主任医师，中山大学医学院医学博士，南方医科大学、广东医科大学硕士研究生导师

肾内科学科带头人，年始从事临床工作，擅长肾小球疾病诊治擅长肾小球疾病的诊治，血液透析、腹膜透析及相关并发症诊治，创新性的开展了腹腔镜下腹膜透析置管手术，开展肾内科疑难急症及手术的诊疗指导。

主要研究领域：腹膜透析超滤衰竭的机制，透析患者血管钙化的研究。获得“佛山市医学骨干人才、年顺德好医生、医院十佳名医、岭南名医”称号，目前主持及指导国自然、省自然等国家、省、市级科研基金7项，国内外发表论文近30篇。分别获得佛山市及顺德区获科技进步奖共5项。

学术任职：广东省医学会肾脏病分会委员，广东省医学会血液净化分会常委，广东省医师协会肾脏病分会委员及青委组副组长，广东省医疗行业协会肾内科管理分会常委、介入肾脏病专业委员会副主任委员，广东省生物医学工程学会血液净化分会常委、基层透析中心学组副主任委员，广东省药学会第一届肾脏病用药专家委员会常委。佛山市医学会肾脏病分会副主委，顺德区医学会肾脏病分会主委，顺德区血液净化质控中心主任。

肾内科主治医师，肾内科血透中心区长，血液净化及血管通路专家

年毕业于广东医学院临床医学本科，获得学士学位，广东省医学会血液净化分会血管通路组委员、广东省医学会外科学分会血管通路学组委员、医院协会血液净化管理委员会血管通路组委员，佛山市医学会肾脏病学分会常委、顺德医学会肾脏病分会委员兼秘书长。-医院肾内科进修血液净化及动静脉内瘘手术。医院肾脏病研究所进修学习，医院进修学习血管内瘘修复手术、DSA引导下动静脉内瘘取栓术、球囊扩张术及各种高难度的动静脉内瘘建立手术。在肾内科病房及血液透析中心从事临床工作近20年。

擅长肾脏病内科各种疾病的诊治和血液透析、腹膜透析的技术，擅长自体及人工血管动静脉内瘘成形手术、疑难內瘘建立手术、动静脉內瘘介入手术、动静脉內瘘血管修复手术、动静脉內瘘取血栓手术及临时和长期血透导管置入术。并承担肾内科部分科研、教学工作。参与的省、市卫生局科研课题多次被评为国内先进，其研究成果已发表于国内核心刊物。

肾内科主治医师，腹膜透析及慢性肾脏病管理专家

医学硕士，顺德区医学会肾脏病分会委员。年毕业于广东医科大学肾病内科专业，获得硕士研究生学位，毕业后于医院工作至今。年至年曾在上海市医院肾病科、病理室及血透中心进修学习。

擅长于各种原发、继发性肾小球疾病以及各种肾小管疾病的诊治。科研上负责临床研究方面的开展工作。同时负责各种慢性肾脏病以及腹膜透析患者的入组、随访和管理，致力于信息化、智慧化的一站式服务的肾脏病诊治中心的建立。

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