何娅妮,张炜炜.肾病综合征的流行病学现状［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，6(4)：-.
肾病综合征是临床常见的慢性肾脏病（CKD）。随着社会经济发展、生活方式和环境因素变化，肾病综合征的流行病学特征也在发生改变。老年、糖尿病、肿瘤及妊娠患者中肾病综合征的发生率呈增长趋势。急性肾损伤、血管栓塞事件以及感染等重要并发症的发病情况也出现了新的特点。因此，了解肾病综合征的流行病学特征及变化趋势，有助于肾病综合征的临床精准诊断和治疗，进而提高临床防治水平具有重要意义。
肾病综合征；流行病学
慢性肾脏病（CKD）是严重危害人类健康的常见疾病，影响世界上约11%的人口［1］，也是导致死亡的十大疾病之一［2］。肾病综合征是CKD临床诊断的常见类型，占肾活检病例的40%左右［3-4］。肾病综合征的流行病学特征因患者年龄、地域、人种和发病年代等因素不同具有较大异质性。随着社会经济发展、生活方式和环境因素变化，肾病综合征流行病学特征也在发生变化。了解其变化趋势对于肾病综合征的基础研究和临床防治具有十分重要的指导意义。
一、肾病综合征流行病学总体变化
一些国家和地区文献报道的肾活检病理数据库中肾病综合征比例不尽相同（表1），平均为40.35%（22.3%~70.0%），其中伊朗地区最高，为70%，芬兰最低，占16.4%［3］。
在亚裔人群中，日本肾脏活检登记临床病理数据库显示~年间肾病综合征占比逐年增加，从年的16.9%，到年增至25.4%［3-5］，肾病综合征病因诊断前五位分别为原发性肾小球疾病（除外IgA肾病）、糖尿病肾病、肾脏淀粉样变性、IgA肾病和狼疮肾炎；在病理上，原发性肾病综合征最常见病理类型为微小病变，其次为膜性肾病和局灶节段肾小球硬化；病理类型为膜性肾病和微小病变的患者，临床表现为肾病综合征的比例分别为51.6%~68.8%和55.8%~85.3%，其次为局灶节段肾小球硬化，占31.3%~55%，IgA肾病较少表现为肾病综合征，仅占2.1%~3.3%（表2）。
国内一组10年（~年）的例肾活检病例分析发现，肾病综合征占全部患者的20.36%（例），其中原发性膜性肾病36.9%、IgA肾病26.7%、微小病变19.6%、狼疮肾炎14.6%［6］（表3）。
北京地区~年的单中心肾活检数据显示，肾病综合征比例由年的37.7%升至年的42.2%［7］。分析例肾病综合征患者病理类型分布，其中原发性膜性肾病20.7%，微小病变20.4%,狼疮肾炎16%，IgA肾病和乙型肝炎病毒相关性肾炎各占10.5%（表3）。这组肾活检数据还显示病理类型分布存在年龄差异，青壮年以微小病变、IgA肾病、狼疮肾炎、系膜增生性肾小球肾炎为主要病因；中老年（60岁）肾病综合征病因则主要为原发性膜性肾病、微小病变、乙型肝炎病毒相关性肾炎和肾脏淀粉样变［7］。
二、特殊人群肾病综合征流行病学特征
（一）难治性肾病综合征
难治性肾病综合征是指临床表现为激素（糖皮质激素）抵抗型（steroid-resistantnephroticsyndrome，SRNS）、激素依赖型（steroid-dependentnephroticsyndrome，SDNS）和频繁复发型（frequent-relapsenephroticsyndrome，FRNS）的患者。国内报道难治性肾病综合征约占原发性肾病综合征的30%～50%［8］。儿童难治性肾病综合征以FRNS最为常见，SRNS仅占10%~20%［9-10］。沙乌地阿拉伯地区对于肾病综合征儿童随访2年结果，发现48例难治性肾病综合征中FRNS占41.6%，SDNS占39.5%，SRNS仅占18.7%［11］。成人50%~80%为SRNS，综合治疗的完全缓解率仅为27.2%~48.5%［12］。据日本卫生部劳动福利部进展性肾脏病研究组报告的数据，难治性肾病综合征占原发性肾病综合征的10%~12%，最常见的原因为膜性肾病（40%），其次为局灶节段肾小球硬化（20%）［13］。美国NEPTUNE研究通过随访19个月的队列研究，提示肾病综合征完全缓解率46%，4.6%进展为终末期肾脏病（ESRD）［14］。难治性肾病综合征预后差，经久不愈，易诱发感染、急性肾损伤（AKI）、血栓性疾病等严重并发症，5年内50%可发展为ESRD［9-10］。部分本来对糖皮质激素敏感的肾病综合征患者，由于合并感染、高凝血症、血栓栓塞或其他种种原因可导致常规糖皮质激素治疗无效或复发。因此要注意积极去除各种导致难治性肾病综合征的因素，以提高肾病综合征的缓解率。
（二）老年肾病综合征
随着人口老龄化的日益突出，老年肾小球疾病患者有增多趋势。肾病综合征是老年人肾小球疾病中最常见的临床类型，其发病率高于青壮年［15-18］。根据日本肾脏活检登记临床病理数据库分析，老年（65岁）肾穿刺患者表现为肾病综合征的比例占36.3%，而80岁以上高龄患者中这一比例则达到50.7%，显著高于20~64岁对照组人群的18.3%［15］。在老年肾病综合征中，继发性肾病综合征为38.1%，最常见为糖尿病肾病，占9.9%，其次为肾淀粉样变，占7.6%。原发性肾病综合征比例约为61.9%，主要病理类型是膜性肾病，占31.5%，微小病变为12.6%［15］。国内~年北京单中心对例肾穿刺患者分析，老年患者占同期肾活检病例的7.1%（例），其中临床表现为肾病综合征者占59.53%，主要的病理类型亦为膜性肾病，占50%，其次为乙型肝炎病毒相关性肾炎，占16.02%，微小病变和肾脏淀粉样变分别占7.8%［16］。同期南京单中心的例肾活检病例中老年肾脏病患者为3%，其中临床表现为肾病综合征者占29.49%［17］。各种病理类型中，临床表现为肾病综合征的比例分别为：膜性肾病56.73%，微小病变53.66%，肾淀粉样变47.06%，IgA肾病13.41%，糖尿病肾病4.82%［17］。
第三医院医院肾内科对~年肾穿刺数据库中例老年肾脏病患者的分析显示，33.2%的老年肾活检病例临床表现为肾病综合征。老年肾病综合征中，以原发性肾病综合征为主，占61.6%（/），主要病理类型为膜性肾病，占37%，其次为局灶节段肾小球硬化，占13%，系膜增生性肾小球肾炎为11%，新月体肾炎为9%。继发性肾病综合征中最主要为糖尿病肾病，占20.8%，其次为肿瘤相关性肾损害，占17.9%，肾淀粉样变为14.3%，血栓性微血管病肾损害为10.3%。
Zhu等［16］综合分析国内外老年肾病综合征发病情况，肾病综合征在老年CKD肾穿刺患者为25%~61%，国内这一比例为59.5%，最常见的病理类型为原发性膜性肾病及微小病变。
（三）糖尿病与肾病综合征
Fiorentino等［19］通过荟萃分析共纳入~年间48个糖尿病肾脏疾病相关流行病学研究，共例患者，研究以2型糖尿病为主（其中6项研究中包含1型糖尿病），平均年龄46~62岁。分析结果显示，糖尿病肾病占6.5%~94%，非糖尿病的肾脏疾病占3%~82.9%，混合型为4%~45.5%。非糖尿病的肾脏疾病主要病理类型为IgA肾病（3%~59%），膜性肾病（7%~39%），局灶节段肾小球硬化（17%~37%）。DCCT/EDIC研究对例1型糖尿病患者平均随访6.5年。结果，临床表现为肾病综合征的糖尿病肾病累积发生率为4.0%，而强化治疗的糖尿病肾病患者其肾病综合征的发生率可降至2.6%［20］。国内北京单中心肾穿刺病例分析，其中例2型糖尿病患者中，临床表现为肾病综合征者为27.3%（59/），其中糖尿病肾病为6.5%（14／）［21］。Liu等［22］、Zhou等［23］建立了糖尿病肾脏疾病临床无创鉴别诊断数学模型，有助于临床辨别糖尿病肾病与非糖尿病肾脏疾病，具有很好的敏感性和特异性。
（四）肿瘤与肾病综合征
Christiansen等［24］对例肾病综合征患者平均随访5.7年后，例患者发生肿瘤，5年肿瘤发生率为4.7%（SIR1.73，95%CI1.55~1.92），以肺癌、肾癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤最常见，肿瘤发生年龄通常在中老年（50岁）。同时肾病综合征对于实体肿瘤和血液系统肿瘤患者也是肿瘤预后不佳的标志。
（五）妊娠与肾病综合征
肾病综合征在妊娠女性发生率为0.%，病理类型以局灶节段肾小球硬化最多，占42%，其次为IgA肾病和膜性肾病，均为16%［25］。妊娠期肾病综合征以多次妊娠者最常见，严重危及母婴预后，常出现早产、低出生体重、宫内发育迟缓，新生儿监护室住院率高达31%［25］。
三、肾病综合征重要并发症的流行病学特征
血管栓塞事件、AKI以及感染是肾病综合征常见并发症，可以直接危及生命，与患者远期预后关系密切。
凝血系统活化是肾病综合征常见并发症，增加血栓性事件风险，后者是患者死亡的主要原因之一［26-30］；同时增加肾病综合征发生AKI的风险［26］；是糖皮质激素治疗反应性降低或抵抗的重要原因。肾病综合征血栓性事件发生率为7%~50%（平均27%）［26-29］。膜性肾病发病3个月内，肾病综合征发病6个月内是血栓性事件高发期［26］。常见部位，深静脉血栓发生率2%~19%［26-29］；肾静脉血栓发生率2%~42%［26-29］；肺栓塞2%~17%，其中12%临床无症状［28,30］；其它动脉血栓性栓塞发生率约8%。
AKI也是肾病综合征常见并发症。国内~年武汉单中心肾穿刺数据库分析提示肾病综合征合并AKI发生率为3.76%［6］。老年肾病综合征患者是AKI的高发人群，综合各国老年肾病综合征患者AKI发病率为4.0%~47.0%［16］，中国这一比例为8.95%~19.5%。最常发生AKI的病理类型为淀粉样变，其AKI发病率高达47%，急性肾小管坏死AKI的发生率为41%，新月体肾炎为26%~31.8%，血管炎性肾损害为19.5%［16］。
Chen等［31］分析了～年例原发性肾病综合征患者，其中按照RIFLE标准AKI的发生率为34.3%，AKI-风险期占18%，AKI-损伤期占9%，AKI-衰竭期占7%。多因素回归分析提示严重低蛋白血症、高龄、男性是肾病综合征发生AKI的危险因素。AKI对于肾病综合征的缓解率无明显影响，但显著延长肾病综合征的缓解时间。
感染是肾病综合征常见合并症。国内报道成人肾病综合征发生院内感染高达22%［32］。感染部位以呼吸道为最高（41.5%），主要为肺炎链球菌、溶血葡萄球菌等引起的支气管炎或小叶性肺炎，其次为泌尿系感染(15.7%)，还有其它原发性腹膜炎、胸膜炎及皮下感染等。在肾病综合征治疗过程中应注意感染相关并发症的排查和防治。
四、肾病综合征的预后
北美的NEPTUNE研究是针对肾病综合征治疗及预后的一项重要的前瞻性队列研究，共纳入例肾病综合征患者，其主要病理类型为微小病变（27%）、局灶节段肾小球硬化（32%）和膜性肾病（15%），基线的尿蛋白定量4.1g，中位随访时间19个月。研究结果显示46%患者完全缓解，4.6%患者进展为ESRD，影响肾病综合征疗效的因素包括肾活检前尿蛋白水平、病理类型。免疫抑制剂疗效因病理类型而异，其中微小病变缓解率最高，在随访25个月时完全缓解率近80%，局灶节段肾小球硬化则易出现持续蛋白尿，疗效最差［14］。
日本Yokoyama等［18］分析了日本肾脏活检登记临床病理数据库老年原发性肾病综合征患者预后，发现65岁以上老年肾病综合征完全缓解率达72.2%，复发率为20.4%，1.9%的患者在随访过程中出现肌酐加倍，死亡率约3.7%。不同病理类型预后存在显著差异，其中微小病变达到完全缓解率和部分缓解率中位时间最短，分别约26d和18d，而局灶节段肾小球硬化以及膜性肾病缓解时间显著延长，局灶节段肾小球硬化达到完全缓解及部分缓解的中位时间分别为d和76d，膜性肾病达到完全缓解时间和部分缓解时间则分别为d和d。75岁以上的超高龄患者的肾病综合征缓解明显滞后。老年微小病变肾病综合征患者平均首次复发时间约d（95%CI：~），概率约0.77。
一些中国传统中药，如黄芪等，可明显增加血清白带白、减少尿蛋白、改善血脂、减轻水肿、减少感染、改善临床症状以及其它药物副作用［33］，是治疗肾病综合征的重要手段。
总之，近年来肾病综合征的流行病学特征发生了明显改变，特别是继发性肾病综合征的发生率明显增加，老年、糖尿病、肿瘤患者及妊娠女性肾病综合征的发生率呈增长趋势，且治疗困难，预后差，应予以北京看白癜风效果最好专科白癜风系统检查项目图
