-儿童紫癜性肾炎的治疗

作者：展文国

一、病因病机

小儿稚阴稚阳，脏腑娇嫩，形气未充，易受外邪侵袭，风邪首当其冲。《内经》云“风善行而数变”，“风为百病之长”。外感风邪，卫外不固，腠理失司，邪犯肺经，肺失宣发肃降，咳嗽胸闷。肺气不降，肾气难复，肾开合失司，小便不利浮肿。素体脾胃虚弱，脾失健运，水湿内停，湿热相合，蕴于肌肤，与气血相搏，热伤脉络，血热妄行，溢于肌肤，则生紫癜。肾阳虚气不化水，阳虚水泛。阳损及阴，阴虚火旺，热迫血行，则加重出血。湿热下注移于小肠，则小便短赤，尿频尿急，尿血。湿邪粘腻，流注经络关节则关节疼痛。小儿形气未充，禀赋不足，若寒邪客于肠胃，则腹痛腹泻。饮食积滞，则腹胀纳差。脾胃损伤，气失统摄，则血溢脉外而出血。《内经》云“邪之所凑，其气必虚。”故儿童紫癜性肾炎正气亏虚是其本，外感六淫，湿热火毒蕴结肌肤，热迫血行是其标，急则治其标，缓则治其本，临症权变，标本兼治。

二、辨证施治

笔者认为儿童紫癜性肾炎首先当辨明虚、实，分清标本。实证为外感风邪、热毒炽盛。虚证为气不统血、阴虚火旺、脾肾阳虚；本虚标实，虚实夹杂，病初以实证居多，病之后期虚实兼夹或虚证为主。

1、辨证施治

①风热蕴盛，热伤脉络型患儿下肢或躯干部位紫癜或出血点，颜色鲜红，皮疹瘙痒，心烦急躁，口干口渴，关节疼痛，发热，恶心，舌红苔黄，脉滑数。治则：清热解毒，疏风散邪。方用紫癜方（裴正学经验方）加减。金银花、连翘、土茯苓、白茅根、生地、地肤子、防风、萆薢、赤芍、丹参、紫草、蝉衣。

②气不统血型病程较久，常反复发作，皮疹色黯，面色萎黄，倦怠乏力，失眠多梦。舌淡红，苔薄白，脉细弱。治则：健脾益气，养血止血。方药：归脾汤加减。常用药物：人参、白术、黄芪、当归、紫草、制乳没、白蒺藜、蝉蜕。

③阴虚火旺型紫癜色黯红，潮热盗汗，心烦口渴，五心烦热，或鼻衄，牙龈出血，或月经淋漓不断，舌红少苔，脉细数。治则：滋阴清热，凉血止血。方药：桊龙汤加减。常用药物：北沙参、麦冬、玉竹、石斛、白茅根、怀牛膝、大蓟炭、丹皮炭、陈棕炭、薄荷炭。

④脾肾阳虚型浮肿少尿，形寒肢冷，面色白，神疲乏力，纳少便溏，关节疼痛，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉沉细无力。治法：温阳利水，活血化瘀。方药：济生肾气汤。桂枝、附子、生地、山药、茯苓、泽泻、车前子、川牛膝、黄芪。腹泻加炒扁豆；腹痛，皮下紫癜色淡红，加吴萸、小茴香、葫芦巴；关节疼痛加木瓜、威灵仙。

2、注重微观辨证。

脾肾亏虚，气失摄纳，肾失封藏，尿蛋白等精微物质流失。宜健脾补肾，酌用芡实、金樱子、破故纸、党参、黄芪等；尿潜血乃下焦热邪伤及膀胱和肾，脉络受损所致，宜清热泻火，凉血止血。常用白茅根、益母草、大小蓟、侧柏叶、女贞子、旱莲草、汉三七、丹皮等。

3、注意饮食调护。

对于小儿紫癜性肾炎饮食宜清淡为主，低脂肪饮食，限制异体蛋白质的摄入，可以减少过敏状态及氮质代谢产物在体内的堆积，保护肾脏，延缓病情进展。

4、顾护脾胃，治本清源。

小儿形气未充，稚阴稚阳，脾胃消化功能弱，长期服用寒凉药或滋阴药易伤脾胃阳气，造成胃脘胀满，纳差厌食，泄泻腹痛等证。故使用寒凉药中病即止，不可过服或长期服用。儿童饮食不节，食滞肠胃，湿热蕴结，热伤脉络，致肌肤发斑是发病之主因，宜消导化积，健脾祛湿，治本清源。

5、活血化瘀，标本兼治。

紫癜性肾炎肾小球毛细血管有明显的高粘滞血症，符合中医学“久病入络”的理论。瘀血阻络是本病之病理基础，贯穿治疗之始终，在辨证施治中各型均施以活血化瘀药不仅可提高疗效，而且可减轻血液的粘稠度，促进血液循环，改善肾功能，以及清除免疫复合物沉积。久病必有瘀，瘀血与湿热相合既是病理产物又是致病因素，“瘀血不去，则肾气难复，”“湿热不除，则蛋白难消。”故清热化瘀可增强疗效。故常可加用汉三七、水蛭、丹参、金银花、连翘等。

三、典型病例

案一王某，男，6岁，因双下肢紫癜就诊。一周前感冒后头疼、发烧、扁桃体Ⅱ度肿大，经治疗好转。随后双下肢紫癜融合成片。自觉瘙痒，口渴，咽痛，乏力。舌质红，苔黄腻，脉浮。尿常规：PRO（++）,BLD（+++）,尿离心显微镜检查：镜下红细胞每高倍视12个，尿红色混浊。血常规：WBC12.5×/L,N80%,L20%,Hbg/L，PLT×/L。西医诊断：紫癜性肾炎。中医辩证：热毒炽盛，复感风邪，营血被扰。治则：清热解毒，活血化瘀。方用紫癜方加减。药物组成：金银花15g，连翘15g，土茯苓15g，白茅根30g，白蒺藜15g,生地10g，地肤子10g，防风10g,萆薢10g，赤芍10g，丹参15g，蝉衣6g，紫草15g。水煎服，1剂/d，7剂。二诊，服药后，发烧及扁桃体肿大好转，下肢出血点减轻颜色变淡，舌红苔黄稍腻，脉数，邪热势减，原方加苏梗15g、益母草15g行气化湿，14剂，1剂/d。三诊，服药后紫癜消失，精神渐好，胃脘胀，食纳稍差，查尿常规：尿色正常，PRO（+）,BLD（-）,镜下未见红细胞。加枳壳10g、陈皮6g健脾行气消食，连续加减服用三月，病情痊愈，尿常规正常，未见复发。

案二李某，女，10岁，因反复发生双下肢紫癜三月加重一周求诊。服用西替利嗪及防风通圣丸病情好转，但每因进食辛辣及刺激性食物而诱发。本次犯病前一周因进食火锅后患儿紫癜加重，皮肤搔痒，腹胀纳差，胃脘疼痛，疲乏无力，大便稀溏，下肢关节疼痛。尿常规：PRO(++),BLD(++),尿离心显微镜检查：镜下红细胞每高倍视野8个，尿红色混浊。舌质红，苔薄白，脉滑数。诊断：儿童紫癜性肾炎。中医辨证：脾虚食滞，湿热蕴遏肠胃，热伤脉络。治则：健脾益气，清热散瘀。方用归脾汤加平胃散加减。药物组成：苍术6g，厚朴6g，陈皮6g，甘草6g，神曲10g，党参15g，黄芪15g，炒白术10g，木香6g，土茯苓10g，连翘15g，白蒺藜15g。水煎服，1剂/d，7剂。二诊，服药后腹胀纳差好转，下肢紫癜减轻，疹斑红黯，关节疼痛，皮肤痒，证属脾虚血瘀，上方加丹参10g,桑枝10g化瘀通络。加减服用一月余，病情好转，查尿常规正常，镜下血尿消失。

四、体会

儿童紫癜性肾炎是继发于过敏性紫癜的自身免疫性疾病。临床以皮下紫癜或出血点，浮肿，蛋白尿、血尿，关节疼痛为主要症状。本病多见于儿童及青少年，以3-7岁男性居多，成人亦不少见。其机理是肾小球毛细血管基底膜抗原抗体复合物沉积，弥漫性系膜和内皮细胞增生。

紫癜性肾炎属中医之“紫癜”、“肌衄”“水肿”“葡萄疫”等症范畴。《外科正宗》记载：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之邪，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体。”急性多责之于血热毒盛，蕴于肌肤，迫血妄行，血不循经，溢于脉络，复感风邪，骤然而发，发无定处。慢性为肺、脾、肾等脏腑气血亏损所致。肺气亏虚，不能布精于四末，肾气亏虚，气不化水，脾虚气失统摄，血不归经，外溢而致紫癜。前者以清热解毒，凉血化瘀，祛风止痒为基本治法。后者以补气健脾，补肾温阳，利水消肿为主要治则。

紫癜方中金银花、连翘、蒲公英、败酱草清热解毒。白蒺藜、白鲜皮、地肤子、蝉衣、防风祛外风而止痒。“治风先活血，血行风自灭”，故用生地、丹皮、赤芍清热凉血滋阴，丹参、丹皮化瘀止血。萆薢分清化浊，利湿解毒。紫草凉血透疹散瘀。益母草、白茅根利尿解毒消肿，芳香化浊，诸药合用共奏清热解毒，凉血散瘀祛风止痒之功。现代药理学研究表明紫草有抗过敏和止血作用；蝉衣抗过敏止痒作用；赤芍、丹皮、生地、仙鹤草可以抑制毛细血管扩张、通透性亢进、渗出和水肿，并有抗炎作用；丹皮、丹参还可抗血小板聚集和血栓形成的作用，降低血粘度，减轻肾小球基底膜的通透性，改善肾脏血液循环，且能够抑制变态反应，有抗炎、抗过敏、增强免疫、镇痛作用。白茅根、益母草清热凉血，活血利尿，可增加肾血流量，缓解肾小球缺血，减轻肾脏负荷。桊龙汤方中北沙参、麦冬、玉竹、石斛为叶天士创立养胃汤，滋阴益气，养胃生津。牛膝引血下行，白茅根清热止血，大蓟炭、丹皮炭、陈棕炭、薄荷炭炒黑止血，用于阴虚火旺之鼻衄、肌衄、齿龈出血。临床需灵活辨证，不拘一方一药，对症施治。

作者简介：

展文国，男，副主任医师，研究方向：中西医结合肾脏病诊治，师承我国著名中西医结合专家裴正学教授。

编审：彭家大小姐责任编辑：陈柏材编辑：小杂子