原发性肾病综合征是儿科最常见的肾小球功能障碍。约40%的原发性肾病综合征患儿会出现复发，通常与反复使用糖皮质激素或糖皮质激素依赖相关。利妥昔单抗在肾病综合征患儿中应用是近期儿童肾脏内科治疗进展的热点。

JAMAPediatrics：利妥昔单抗与他克莫司治疗儿童皮质类固醇依赖性肾病综合征的疗效比较

对于复发的患儿，钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司），一直被认为是可减少激素使用的一线治疗药；而B淋巴细胞耗竭剂（如利妥昔单抗）被认为是难以缓解者的二线治疗药。现在的问题是：利妥昔单抗能否能发展作为一线药？

JAMAPediatrics发表了一项开放标签随机对照试验，就利妥昔单抗和他克莫司维持儿童肾病综合征无复发生存率的有效性进行了比较，以明确利妥昔单抗是否可作为减少激素使用的一线药物。

该研究共纳入名激素依赖性肾病综合征患者，中位年龄7.1岁（3-16岁）。约70%的患者肾活检显示微小病变，30%的患者为局灶节段性肾小球硬化，所有受试者入组前均未使用过减少激素使用的药物。

入组后随机分为他克莫司组（n=60）和利妥昔单抗组（n=60），他克莫司组每日给予他克莫司+隔日口服激素，持续12个月；利妥昔单抗组给予利妥昔单抗2-4次（隔周1次）+隔日口服激素，持续4周，随后改为2次/隔周。主要终点为12个月无复发生存率。次要终点为复发频率和首次复发时间，以及激素累积使用量（mg/kg/年）。

结果发现，利妥昔单抗组患者无复发生存率为89.8%，显著高于他克莫司组（63.8%）。他克莫司组激素累积使用量为86.3mg/kg/年，而利妥昔单抗组为25.8mg/kg/年。

不良事件方面除感染率外无其他显著差异，他克莫司组感染率为43.3%，而利妥昔单抗组为21.7%。利妥昔单抗组输液反应较多，但无需住院治疗。

研究者称，该研究显示相比他克莫司，利妥昔单抗与激素依赖性肾病综合征患儿复发风险显著降低相关，具有重要临床意义。

来自南卡罗来纳医科大学的WilliamT.Basco教授对该研究结果发表述评称，“在临床中接触过很多该类患者，该项研究结果确实具有重要临床意义。研究显示利妥昔单抗可使患者复发风险降低80%，激素累积使用量比他克莫司少1/3，且感染率也较低。似乎所有结果都支持利妥昔单抗作为减少激素治疗的一线药物。

然而，在广泛应用于临床实践之前，WilliamT.Basco教授认为还需多研究，评估不同基因组患者有无异同，以及长期随访等，以评估利妥昔单抗的获益和风险（如不良反应肺纤维化、心肌炎、溃疡性结肠炎）。充分的风险获益分析是利妥昔单抗能否作为激素耐药性/依赖性肾病综合征患儿首选药物的重要决定性因素。

PediatricNephrology：不同利妥昔单抗方案对类固醇依赖性肾病综合征患儿B细胞耗竭及复发时间的影响

利妥昔单抗的初始剂量影响B细胞重建的时间和复发的几率。复发的风险也与患者个体特征有关，需要根据患儿的个体情况修改利妥昔单抗方案，以平衡疗效、成本和不良反应。

答读者问：如何提高类固醇依赖性肾病综合征患儿对利妥昔单抗治疗的反应性？

B细胞耗竭多延长一个月，复发风险就会降低22%。研究强调早期B细胞重建与复发之间的强相关性。越来越多研究表明：利妥昔单抗的作用是通过其对B细胞的作用而不是直接作用于足细胞来介导的。

年龄越小，B细胞重建时间越短，复发风险越高。这一事实，再加上严重病毒感染的风险更高，导致包括医生倾向于口服治疗，如霉酚酸酯，作为5岁以下患儿复发/类固醇依赖性肾病综合征的一线治疗。然而，这种策略的潜在好处应该与过度免疫抑制的潜在风险相平衡，并在未来的研究中进行评估。

早期复发（利妥昔单抗给药后30天内）与B细胞重建时间缩短有关，有人认为，早期复发导致利妥昔单抗尿中丢失。复发对利妥昔单抗药代动力学的确切影响需要进一步研究。有人还建议在注射利妥昔单抗后至少30天保持口服免疫抑制治疗。在一些中心，通常在利妥昔单抗注射后2个月内以及在确认B细胞完全耗尽后逐渐减少并撤回口服免疫抑制（包括强的松）。有研究表明，胰岛素样生长因子对足细胞靶点特异性的潜在影响可能是利妥昔单抗延迟作用的原因。

总的来说，这些结果表明利妥昔单抗治疗方案可以根据患者的特点进行调整，需要进一步的研究来评估如何优化利妥昔单抗后的口服免疫抑制治疗。

利妥昔单抗国内应用的新契机与难点问题

我曾读过孙蕾、黄文彦老师撰写的综述《利妥昔单抗对儿童难治性肾病综合征的治疗进展》，近期林倩、毛建华老师也有《儿童重症紫癜性肾炎的治疗分析及预后探讨》待发表，两篇文章涉及利妥昔单抗。夏正坤老师等在年就报道过临床应用的病例，题名是《利妥昔单抗在儿童硬化性肾炎中的应用》。由此，国内不同的儿童中心都在







































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