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肾病综合征(nephroticsyndrome,Ns)是由各种原发性和继发性肾小球疾病引起的一组临床综合征,其临床特征是大量蛋白尿(24小时尿蛋白排泄3.5g)低血浆白蛋白血症(血浆白蛋白30)高脂血症和水肿。原发性肾病综合征主要见于局灶节段性肾小球硬化症,而后是膜性肾病、微小病变肾病或IgA肾病,继发性肾病综合征中糖尿病肾病所占比例最高,系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变性等也是主要病因。基层医邦结合《营养与疾病预防》，从肾病综合征的关系、饮食原则、合理选择食物、食谱举例、膳食营养干预等方面进行了讲解。
01肾病综合征与营养
正常生理情况下,肾小球滤过的蛋白质约为1.8g24h,绝大多数都被肾小管重吸收,从尿中排出仅为01g24左右。但当肾小球滤过屏障受损时,对蛋白质通透性增加造成原尿中的蛋白质含量大大超过肾小管重吸收的能力,则导致大量蛋白尿尿蛋白丢失是造成肾病综合征一系列临床症状的根源。低蛋白血症的主要成因是白蛋白从尿中的丢失(占75%~90%),白蛋白是血浆中主要的锌转运蛋白,白蛋白丢失会导致水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化和代谢性碱中毒。
肾病综合征时,除白蛋白外,其他多种小分子量蛋白质同样会在尿中丢失,甲状腺素结合蛋白、转铁蛋白、铜蓝蛋白和维生素D结合蛋白等,以及影响补体旁路激活途径的B因子和其他补体成分的丢失不仅可造成微量元素的缺乏、骨矿代谢紊乱,还会导致免疫力低下、易感染。例如,维生素D结合蛋白的分子质量只有53kDa,而骨化三醇的前体25-羟维生素D3通常是与蛋白结合的,同时,维生素D的活性形式-1,25二羟维生素D3也会从尿中丢失,加之低蛋白血症时血钙水平降低,以及皮质类固醇激素的治疗副作用,有可能造成继发性甲状旁腺
功能亢进,甚至骨质流失。
大量蛋白尿和血浆胶体渗透压的改变也导致了脂蛋白代谢紊乱,肾病综合征的高脂血症以低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)水平下降为特征,致动脉粥样硬化的脂蛋白LP(a)也同样升高。脂质代谢紊乱可能促进动脉粥样硬化和肾小球硬化。严重高脂血症的发生与合成增加及分解代谢减少有关。渗透压下降可能影响肝脏脂蛋白基因转录调控,促进脂蛋白的合成、抑制其降解,导致高胆固醇血症。而卵磷脂-胆固醇脂酰转移酶的丢失可能造成高密度脂蛋白胆固醇对肝外多余胆固醇的摄取,影响肝脏清除胆固醇和三酰甘油。值得注意的是,高胆固醇血症及高脂血症既是肾病综合征的后果,也会加剧肾小球损伤,加重疾病的进展。
水肿、水钠潴留是肾病综合征的典型症状。其发生机制尚不明确。以往认为,低蛋白血症造成血浆低渗、组织水肿,有效循环容量下降,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)激活,似乎不能解释所有患者的情况。如能准确评估患者血容量,对个体化确定进一步治疗的方向会有助益。
02肾病综合征的营养治疗
(一)营养治疗原则
1.蛋白质的摄入因为有大量尿蛋白丢失、低蛋白血症及水肿,既往的观点认为高蛋白饮食有助于弥补尿中丢失的蛋白,并纠正机体负氮平衡,减轻水肿。目前的研究认为,高蛋白饮食不能降低尿蛋白排泄,反而增加蛋白从尿中丢失,并且会通过对肾小球内血流动力学的影响,引起肾功能损伤。不仅如此,高蛋白饮食对改善患者的蛋白质代谢并无益处,给予高蛋白饮食并未增加患者血浆白蛋白浓度.
相比较而言,低蛋白饮食可能更被认同。肾病综合征患者能通过抑制氨基酸氧化的代偿方式来适应低蛋白饮食,而且能够刺激机体的蛋白质合成,同时抑制蛋白质降解,氨基酸氧化与尿蛋白丢失。
最近的研究认为,改善摄入蛋白质的种类如低蛋白饮食辅以必需氨基酸/a-酮酸(EAA/KA),不仅可以维持肾病综合征患者的正氮平衡,还能降低尿中白蛋白排泄,提高血白蛋白浓度,改善肾功能。植物蛋白与肾病的关系是新的研究热点,既往认为植物蛋白含非必需氨基酸较多,生物利用度低,不宜作为肾脏病患者(包括肾病综合征)的蛋白质来源,但是越来越多的证据表明它可以降低尿蛋白和血脂,其机制有二,较低的致敏性和较高的支链氨基酸含量,这有益于减轻肾小球血流动力学压力,避免加重肾小球损伤和增加肾小球滤过膜通透性。是否将植物蛋白引为肾病综合征营养治疗所用意见不一。在限蛋白饮食中可以使用大豆及大豆制品。大豆及其制品富含植物蛋白质,曾被认为是肾病饮食的禁忌,然而有几点理由让我们重新认识其在肾病治疗中的价值:①大豆蛋白质是种高生物价(BA64)的完全蛋白(富含赖氨酸,与谷物形成蛋白质互补),经过加工其消化率不低(可达84%以上);②肉类中甘氨酸、丙氨酸、精氨酸、脯氨酸含量较高,这些氨基酸可能具有增加肾血流量和GFR的作用,而大豆蛋白质则没有这样的影响;③大豆富含大豆异黄酮、膳食纤维、植物固醇等,可降低血脂和抗氧化,具有肾脏保护作用。
肾病综合征患者蛋白质摄入量与病程有关。一般情况下,按0.8-1.0g/(kg·d)给予正常蛋白质饮食,其中60%动物性蛋白质,其余为植物蛋白;在肾病综合征极期,即血浆白蛋白低于20g,大量蛋白尿超过10g/d,临床应用血管紧张素转换酶抑制剂的时期,饮食蛋白按1.2~1.5g/(kg·d)给予高蛋白饮食;合并肾功能不全的患者给予0.6-0.8g(kg·d)的低蛋白饮食;采用EAA/KA制剂时可配合蛋白质摄入量在0.3~06g/(kg·d)的极低蛋白饮食。
2.脂类在大鼠进行的实验研究发现不论是由于饮食中摄入过多的胆固醇所致的血脂水平升高,还是肾病继发的高脂血症均可加速大鼠已有的肾病进展,甚至可启动肾脏损害的发生。胆固醇和高饱和度的脂肪对肾脏的影响是负面的
多不饱和脂肪酸,特别是ω-3多不饱和脂肪酸,能降低实验动物的血胆固醇及三酰甘油水平。除了对血脂的有益影响,多不饱和脂肪酸对肾血流动力学及肾脏病变进展的影响亦广受全国白癜风十佳医院中科医院白癜风诊疗康复标准
