作者：孙庆利，孙阿萍，傅瑜，樊东升

肾病综合征(NS)最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症，其可发生动脉或静脉性血栓疾病。由于NS患者的凝血系统处于高凝状态，静脉血栓较动脉血栓更常见。研究表明，虽然NS合并急性脑梗死很少见，但由于该类患者存在高凝状态，其发生脑梗死的机制可能有别于一般脑梗死，其临床特点及影像学表现可能与一般脑梗死患者亦有不同。本研究通过分析并总结NS合并急性脑梗死患者的临床及影像学特点，拟为临床诊治提供参考。

对象：回顾性连续纳入年1月至年12医院神经内科收治的NS合并急性脑梗死患者16例(NS组)，其中男12例，女4例；年龄34～74岁，平均(57±13)岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为0～11分。按照1∶2比例收集同期年龄、性别匹配的32例不伴NS的急性脑梗死患者为无NS组，其中男24例，女8例；年龄35～74岁，平均(57±12)岁；NIHSS评分为0～12分。两组患者性别、年龄及NIHSS评分的差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

纳入及排除标准：NS合并急性脑梗死是指发生急性脑梗死同时符合NS的诊断标准，包括既往有NS病史且正在进行治疗及新确诊的NS患者。NS组纳入标准：(1)急性脑梗死患者均经头部MRI平扫及扩散加权成像证实存在新发梗死病灶，并符合急性脑梗死的诊断标准；(2)为首次出现临床症状的急性脑梗死(影像学可以存在陈旧性梗死灶)；(3)同时符合NS的诊断标准，即大量蛋白尿(≥3.5g/24h)、低蛋白血症(≤30g/L)、不同程度的水肿及高脂血症。排除标准：(1)临床资料不全，无头部MRI检查结果；(2)脑梗死合并妊娠、肿瘤、感染及血液系统疾病。无NS组纳入标准满足NS组纳入标准(1)和(2)，排除标准与NS组相同。

研究方法：临床资料的收集：记录患者的年龄、性别、卒中危险因素。卒中危险因素包括高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、既往脑血管病史、吸烟史、饮酒史等；根据临床症状、体征，采用NIHSS评分评价患者神经功能受损的严重程度。高血压病是指患者既往有高血压史，现正在服用抗高血压药物；未服用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量血压显示收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。糖尿病是指有糖尿病史，或空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L。高脂血症是指既往有高脂血症史或入院检查发现血脂异常。吸烟定义为≥10支/d，持续3年以上；饮酒定义为酒精的含量≥20g/d。参照文献标准，NS缓解期定义为尿蛋白定量＜3.5g/24h或24h尿蛋白定量较基线水平下降50%且肾功能稳定(血肌酐水平较基线水平上升＜20%)；活动期定义为尿蛋白定量≥3.5g/24h且下降幅度小于基线水平的50%。

影像学资料：所有患者入院时行头部MRI(1.5T，西门子Sonata，Erlangen，德国)检查，扫描序列包括T1加权成像、T2加权成像、液体衰减反转恢复序列和扩散加权成像。根据扩散加权成像的数据定义为单发或多发病灶，多发病灶指扩散加权成像连续切面上的非连续病灶数目≥2个。所有患者完成颈动脉彩色多普勒超声，同时完成头部MR血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)。

辅助检查：包括血尿常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、24h尿蛋白定量、血浆纤维蛋白原、D-二聚体等实验室检查，12-导联心电图、超声心动图、双下肢静脉彩色多普勒超声，胸部X线或肺部CT检查。

脑梗死病因分型：按急性卒中Org治疗试验(TOAST)分型，分为大动脉粥样硬化型、小血管型、心源性、不明原因及其他原因，并比较两组患者脑梗死病因的差异。

统计学分析：采用SPSS23.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M(P25，P75)］表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以相对数或例(%)表示，组间比较采用X2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

基线资料比较：NS组患者高脂血症比例高于无NS组，组间差异有统计学意义(P＜0.01)；余基线资料的组间差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表1。NS组中，11例为既往诊断NS，另5例为急性脑梗死诊治期间新确诊NS；5例处于NS缓解期，11例处于NS活动期。

影像学特征比较：NS组患者均进行了头部MRI检查，其中14例完成了头部MRA，2例完成了头颈部CTA，均存在不同程度的颅内动脉狭窄。NS组患者前后循环同时受累者中有2例表现为分水岭梗死。NS组与无NS组的多发或单发病灶的差异有统计学意义(P＜0.05)，且NS组以多发病灶非单一供血区为主，无NS组以单发病灶为主；梗死灶分布位置的组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

辅助检查结果比较：NS组患者血浆白蛋白17.7～38.3g/L，其中减低者12例；D-二聚体0.14～2.14μg/L，其中有4例患者升高；血纤维蛋白原2.3～6.8g/L，其中11例患者升高。NS组24h尿蛋白定量为0.5～20.0g，中位数为8.2g，其中13例增高；无NS组无24h尿蛋白定量检查的数据。NS组血纤维蛋白原水平高于无NS组，而血白蛋白水平低于无NS组，组间差异均有统计学意义(均P＜0.01)。两组血小板计数及D-二聚体的差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表3。NS组和无NS组血纤维蛋白原升高例数分别为11例和12例，组间差异有统计学意义(X2=4.，P=0.)。NS组和无NS组患者血小板计数增高分别有5例和2例，组间差异有统计学意义(X2=5.，P=0.)。

脑梗死病因分型比较：NS组大动脉粥样硬化型6例，小血管型2例，心源性1例，其他原因7例，无不明原因者；无NS组大动脉粥样硬化型13例，小血管型9例，心源性4例，其他原因3例，不明原因3例。两组脑梗死病因分型的差异无统计学意义(X2=9.，P=0.)，但NS组以其他原因型为主，无NS组以大动脉粥样硬化型为主。

NS发生静脉和动脉血栓事件有不同的特征和发生率。下肢深静脉血栓是NS最常见的静脉血栓事件，动脉血栓比静脉血栓少见，缺血性卒中是少见的严重并发症。Iwaki等对例各型卒中患者进行研究，其中10例为NS，占所有卒中的0.09%。Mahmoodi等回顾性队列研究显示，例NS患者动脉血栓形成事件的年发生率为1.5%，是年龄匹配人群的8倍；最常见的动脉血栓形成事件是心肌梗死和不稳定型心绞痛(分别为44%和14%)，其次为外周动脉疾病、脑梗死和短暂性脑缺血发作(分别为14.0%、11.5%和11.5%)。该研究表明，性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟、既往动脉栓塞和肾小球滤过率降低与NS患者动脉血栓形成有相关性，并且在NS诊断后的最初6个月血栓栓塞发生率最高。本研究NS组有5例为急性脑梗死住院期间确诊合并NS，其NS病史可能较短。严重低蛋白血症(＜20g/L)和膜性肾病患者发生血栓栓塞并发症的风险最大。高血压病和糖尿病是脑梗死公认的危险因素。本研究16例NS合并急性脑梗死患者中，高血压病和糖尿病均12例，但高血压病和糖尿病作为危险因素在NS患者合并脑梗死中的发病机制尚需进一步研究。

本研究NS组中13例患者的影像学表现为多发新鲜梗死病灶，8例患者为2个或2个以上供血区受累，且有6例患者为前后循环同时受累，与无NS组的差异有统计学意义，提示NS患者发生脑梗死的机制可能有别于一般脑梗死。研究显示，NS患者自身存在高凝状态，该高凝状态与抗凝机制间不平衡有关，主要由于血小板激活和聚集，尿蛋白丢失使纤维蛋白溶解系统受损以及低白蛋白血症诱导凝血因子合成增加而致NS患者出现高凝状态，同时可能也是动脉和静脉血栓事件的重要触发因素，与患者发生脑梗死有关。本研究NS组16例患者中有4例D-二聚体升高，11例血纤维蛋白原水平增高，5例血小板计数增高，高于无NS组，并且NS组患者血纤维蛋白原水平高于无NS组，分析其与NS患者的高凝状态有关。在NS患者中，低密度脂蛋白胆固醇、其他脂类和载脂蛋白b水平的升高也是血管疾病的其他危险因素。

本研究NS组以男性为主，大脑中动脉供血区脑梗死最常见，与文献报道一致。6例前后循环同时受累的患者中，2例表现为分水岭梗死。Bhalla等报道了1例NS复发导致单侧大脑中动脉/大脑前动脉和大脑中动脉/大脑后动脉之间分水岭梗死患者的影像学表现，该患儿为6岁女童，其头部MRA未见明显异常，提示儿童NS的血栓并发症可能归因于高凝状态导致静脉和动脉卒中。因此，NS是否直接导致动脉粥样硬化尚需进一步研究。

NS患者合并急性脑梗死使用抗凝剂还是抗血小板药物预防急性缺血性卒中尚未明确。NS组患者在急性期均使用了抗血小板聚集药物，3例患者使用了低分子肝素进行抗凝治疗，对于抗凝剂和抗血小板聚集药物在NS合并缺血性卒中患者二级预防中的作用，有待进一步探讨。尽管存在争议，有研究者建议，NS患者，尤其严重低蛋白血症者，宜使用抗凝药物进行早期预防。部分患者由于NS处于活动期，还需使用皮质激素控制NS的病情，而皮质激素易导致血液高凝状态。因此，其最佳治疗方案仍需进一步探讨。

总之，NS患者合并脑梗死常见多发病灶，并且病灶多为非单一供血区。由于NS患者合并脑梗死相对少见，本组NS患者的例数较少，其研究结果存在一定的局限性，需要大样本的临床研究进行验证，以求全面了解NS患者合并脑梗死的特点，并做好相应的预防。

来源：中国脑血管病杂志，年第15卷第9期

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