张宏教授
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IgA肾病的激素与免疫抑制剂治疗需要更多证据
《肾脏时讯》：年KDIGO国际肾小球肾炎指南推荐，IgA肾病的治疗应严格控制血压、使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂控制蛋白尿，对于伴有持续性蛋白尿且肾功能相对正常的患者可以考虑加用半年的糖皮质激素治疗，其他免疫抑制剂如环磷酰胺、吗替麦考酚酯和环孢素有相关报道但并没有肯定的证据证明其疗效。您能介绍一下激素和免疫抑制剂治疗IgA肾炎的临床疗效和安全性吗？
张宏教授：首先，年KDIGO的指南基于当时的临床研究证据。当时的证据表明在RAS阻断剂治疗的基础上，若蛋白尿持续超过1g，肾功能基本正常，建议使用大概6-8个月疗程的激素治疗。免疫抑制剂方面的证据不足，除了快速进展性的IgA肾病或新月体肾炎可考虑激素联合免疫抑制剂，指南基本不建议使用免疫抑制剂。我认为IgA肾病的治疗方面，RAS阻断剂治疗是最基础的，在此基础上加用激素和免疫抑制剂证据不足，所以没有被指南推荐，因此对于IgA肾病的治疗策略我们要拿出更多的临床证据。
IgA肾病的足量激素+免疫抑制剂的应用方面已经有相关研究，德国进行的RCT研究-即STOP-IgAN，在充分RAS阻断剂的基础上给予激素或激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗，随访3年，结果显示在充分RAS阻断剂的基础上加用激素和免疫抑制剂对于肾功能的保护并无差别。这项研究的结果对于目前IgA肾病的治疗策略提出了挑战。我们中国人也引领了一项国际IgA肾病临床试验，称为TESTING研究，评价在足量RAS阻断剂的基础上加用激素的疗效和安全性，已经取得了中期结果，在年欧洲肾脏病学会年会上进行报告。TESTING研究的中期结果发现在RAS阻断剂的基础上加用指南推荐的足量激素有一定疗效，可以减少肾脏复合终点事件的发生，但在该研究中我们同时也发现，激素治疗虽然能达到肾脏保护和减少蛋白尿作用，但感染等不良事件的发生也显著增多。这一结果提示，目前临床常用的足量激素治疗方案，在肾脏保护的同时，明显增加了病人严重不良反应包括死亡的风险，有极大的代价。我认为KDIGO指南需要重新评估，需要临床试验研究激素治疗合理的剂量，既能保证疗效又能保证安全性。TESTING研究的二期试验，将深入研究并评估低剂量糖皮质激素对于治疗IgA肾病的长期疗效和安全性，希望能完善更好的IgA肾病治疗策略。
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IgA肾病遗传学研究国人更有优势
《肾脏时讯》：IgA肾病是多基因多因素参与的复杂性疾病，遗传因素参与IgA肾病的发生发展。您能向我们简单地介绍一下IgA肾病发病机制的分子遗传学研究进展吗？
张宏教授：IgA肾病分子遗传学的最新进展应该是近年来开展的全基因组关联分析研究（GWAS），目前已经完成了5个IgA肾病的GWAS研究，发现15个以上的IgA肾病易感位点。如何将GWAS提供的统计学差异和临床表型相关联，明确其真正的致病作用、生物学意义等等还有待进一步明确。我们在这方面已经有一些文章发表，通过GWAS的线索进行了补体相关蛋白的基因型和临床表型关联分析，明确了补体调节蛋白遗传多态性影响IgA1分子复合物沉积机制，提出补体相关蛋白影响发病和疾病进展的遗传学假说。因此，从遗传学角度上寻找线索，把这些线索应用于临床更为重要。我们中国的IgA肾病患者多，更为重要的是我们临床医生掌握着患者明确的表型，应该把我们的优势更好的应用于IgA肾病等多基因病的遗传学研究。
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