肾病综合征（NS）是以白蛋白30g/L、24h尿蛋白定量3.5g/L、水肿、高脂血症（HLP）为主要表现的临床综合征。自年首次提出以来，HLP一直被认为是NS患者最常见的一种代谢异常。越来越多的研究表明，HLP可进一步加重肾损伤，而降低血脂水平可延缓肾小球和肾小管间质疾病的进展。

NS脂质代谢紊乱的特征及表现

NS脂质代谢紊乱主要表现为HLP，其具体特征为：

?血浆总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、中间密度脂蛋白（IDL）以及脂蛋白（a）[LP（a）]增高；

?高密度脂蛋白（HDL）浓度通常是不变、减少或偶尔升高，但HDL亚型的分布通常存在异常，表现为HDL2降低，HDL3升高；

?脂蛋白组成和功能方面有着明显改变，TC/TG、游离胆固醇（CH）/TC、磷脂/蛋白的比值增高，载脂蛋白A-I（ApoA-I）、载脂蛋白A-IV（ApoA-IV）、载脂蛋白B（ApoB）、载脂蛋白C（ApoC）、载脂蛋白E（ApoE）显著增加，以及载脂蛋白C-III（ApoC-III）向载脂蛋白C-II（ApoC-II）转化的增加；

?NS脂质代谢紊乱与蛋白尿和低蛋白血症有关，低蛋白血症和蛋白尿作为NS最主要的病理生理学改变，对HLP的产生具有重要的促进作用，ApoB与血桨白蛋白（Alb）呈负相关，尿蛋白量与HDL呈微弱负相关，与TC水平呈明显正相关，与TG、LDL呈中度正相关；

?NS脂质代谢紊乱程度及转归与肾脏病变病理类型有关，轻微病变型肾病综合征HLP—般不需特殊处理，膜性肾病多需药物处理。

NS脂质代谢紊乱的治疗

短时间的HLP暂不需特殊处理，比如继发于激素敏感型NS的HLP，往往随着NS的缓解而好转；而对于激素依赖、耐药和反复复发的病例，HLP可能进一步加重原发病，影响患者的预后。不同于原发性脂质代谢紊乱性疾病，应用大剂量糖皮质激素、他克莫司等免疫抑制剂治疗原发病更加重了其脂质代谢紊乱的复杂性。鉴于蛋白尿在NS脂质代谢紊乱发病中的核心作用，治疗干预的理想目标是减少蛋白尿。具体治疗措施分为饮食治疗、药物治疗和脱脂治疗。

饮食治疗

低脂饮食，增加饮食中不饱和脂肪酸的摄入量，减少饮食中饱和脂肪酸的摄人量，且控制每日脂肪的功能量不超过30%，其中饱和脂肪酸不超过10%，TC控制在mg/d以下。在控制总蛋白摄入量的同时，增加蔬菜、水果、谷类、豆类、粗粮的摄入，其含有的膳食纤维，具有直接降低TC的作用，同时增加优质蛋白摄入量，以减少含氮废物的产生，降低尿蛋白，缓解HLP。

值得一提的是，饮食治疗在降CH方面不如降TG明显，且总降脂水平有限。有循证医学指出，控制血压、血糖、体质量水平，亦可影响TC和LDL的水平。目前，“地中海饮食”结构已广泛应用于肾脏病患者，其特点为以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食。

药物治疗

1.他汀类药物

他汀类药物为HMG-CoA还原酶抑制剂，由于HMG-CoA还原酶活性上调是导致NS患者高TC血症原因之一，因此他汀类药物可有效减少NS患者体内TC的合成量，且可增加LDL受体量，促进LDL的清除。此外，他汀类药物亦能轻度升高HDL水平并降低TG水平。更重要的是他汀类药物具有抗炎、抗氧化作用，因此可产生不依赖降脂的肾脏保护作用，他汀类药物还可抑制系膜细胞及系膜基质增殖，并具有抑制单核细胞浸润及免疫抑制作用。由于他汀类药物的肝毒性及肌细胞毒性，在服药期间应监测转氨酶及肌酸激酶等指标，目前尚未发现严重不良事件报告(如横纹肌溶解），但发生了一些次要事件，包括转氨酶轻中度升高、肌痛等。

2.贝特类药物

贝特类药物通过激活过氧化物酶体增生物激活受体-a(PPAR-a)，可明显降低TG，中度降低TC，同时可使HDL得到一定程度增高。主要用于以高TG血症为主要临床表现的治疗。贝特类药物可通过纠HLP来发挥抗动脉粥样硬化作用之外，还能通过降脂治疗之外的途径如纤维蛋白溶解系统缓解机体的高凝状态，减轻动脉粥样硬化症。贝特类药物常见的不良反应为肝功能轻度损伤及胃肠道反应，偶有肌痛及过敏表现。

3.ACAT抑制剂（依折麦布）

依折麦布为ACAT抑制剂，是唯一的胆固醇吸收抑制剂，依折麦布可明显降低NS患者的TC、ApoB、LDL-C水平，临床应用中，依折麦布作为强化降脂治疗，能进一步降低LDL，有效改善蛋白尿、肾功能、血脂水平，从而调节脂质代谢、延缓斑块进展，降低心血管病和肾小球硬化的风险，且依折麦布不影响脂溶性维生素的吸收，后者可有效降低TG水平，其适应症较他汀类药物更为广泛，年龄超过10岁的儿童、老年患者、轻中度肝、肾功能受损患者为不需要调整剂量，可作为不耐受他汀类药物患者的首要选择，其主要缺点为价格相对较贵，对患者的经济负担较大。

4.其他药物

烟酸类药物、胆酸螯合剂、螺旋藻类药物、丙丁酚类药物、中草药等在临床上亦用于降脂治疗，作为二线调脂药物，一般与他汀类和(或）贝特类药物联合使用，或用于轻中度血脂异常患者，或用于不能耐受他汀类和(或）贝特类药物的不良反应患者。目前在临床应用上尚缺乏足够的循证医学依据。

烟酸可减少脂肪酸流人肝脏，减少肝脏VLDL的分泌。烟酸可以抑制肝脏中的二酰基甘油酰基转移酶-2，从而降低肝脏VLDL的分泌，并降低HDL、LDL水平。烟酸主要通过刺激肝脏中ApoA1的产生提高HDL、apoA1水平。烟酸目前主要作为辅助用药。据报道，每天2g烟酸能使TG降低20%-40%，LDL降低15%-18%，HDL增加15%-35%。

胆汁酸螯合剂可以防止胆汁酸进入血液，从而将大量胆汁酸从肠肝循环中去除。返回肝脏的胆汁酸减少，使负责将胆固醇合成胆汁酸的关键酶上调，尤其是CYP7A1。胆固醇分解代谢的增加导致肝脏LDL受体活性的代偿性增加，促进血液循环中的LDL清除从而降低LDL的水平。有研究表明，单独使用胆汁酸螯合剂可以使总胆固醇水平降低30%，与他汀类药物联用可使LDL进一步降低20%-40%。

5.PCSK9抑制剂

目前，降脂药物介导降低LDL的主要作用机制为增加肝细胞表面LDL受体的表达，增加LDL逆转运，进而降低血清TC水平。NS时由于PCSK9明显上调和LDL受体诱导的降解增加，导致LDL受体数量的减少，致使LDL水平明显升高。因此，通过外源性干预措施抑制PCSK9活性后，可逆转LDL受体的减少，有效减少NS患者的LDL水平，起到强化降脂作用。按照其抑制机制的不同，目前研究中的PCSK9抑制剂类调脂药物主要分为以下几类：单克隆抗体、剪接转化寡聚核酸（SSOs）、CRISPRRNA、小分子干扰RNA、反义寡核苷酸（asON）、模拟抗体蛋白药、小分子抑制剂。

PCSK9抑制剂的局限性主要有：目前尚且无口服剂型，其用药途径主要通过皮下注射或静脉注射，限制了患者在家用药的可能性。此外，价格昂贵，不易被患者接受，且患者适应性也需要进一步观察。因此,PCSK9抑制剂有待进一步的开发和研究。

脱脂治疗

自年首次报道以来，血浆置换体外脱脂治疗越来越多的应用于临床治疗中，根据其吸附方式不同，分为肝素诱导LDL沉降法、全血灌洗吸附疗法、双重膜滤过血桨置换、LDL体外免疫吸附法、硫酸葡聚糖体外吸附法。脱脂治疗可尽快改善患者HLP状态，降低TG、TC及LDL浓度，纠正低白蛋白血症，提高HDL浓度，改善细胞内皮功能，改善组织脏器的血液灌注，降低尿蛋白的排泄；脱脂治疗的不良反应有感染、过敏反应、溶血、症状性低血压等非特异性症状。脱脂治疗操作简单，耐受性好，不良反应小，早期联合脱脂治疗能够促使病情快速、长期缓解。

来源：肾病综合征脂质代谢紊乱机制及诊疗进展.临床肾脏病杂志.年第18卷12期:-.

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