续（一）
3、激素耐药型肾病综合征
指以泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者，除外感染、遗传因素所致者［1］
治疗目的：诱导和维持蛋白尿缓解，保护肾功能，避免药物严重不良反应
常用药物及方案：
钙调磷酸酶抑制剂
一线用药
KDIGO指南建议至少用药6个月判断疗效
有效者继续治疗12个月以上
年一项荟萃分析显示，钙调磷酸酶抑制剂疗效较环磷酰胺好，环孢素和他克莫司疗效类似
环孢素治疗4个月内疗效可预测患儿5年预后，疗效好者5年预后好
环孢素停药后易复发
常在诱导缓解后减量
有报道他克莫司肾毒性发生率与环孢素类似
发生药物肾毒性的高危因素：
初治激素耐药
较长期治疗（2-3年）
持续大量蛋白尿（1-3个月）
治疗过程中出现高血压
环磷酰胺
年荟萃分析显示其对激素耐药型肾病综合征疗效不优于单用激素，口服和静脉疗效相似，较钙调磷酸酶抑制剂差
年一项随机对照研究显示他克莫司组完全缓解率（52.4%）显著高于环磷酰胺组（14.8%）
霉酚酸酯
治疗激素耐药型肾病综合征临床证据不多
被KDIGO建议可用于钙调磷酸酶抑制剂无效者
有报道对环磷酰胺耐药患儿有效率59.5%
2岁以下缓解率63%
一项对例局灶节段性肾小球硬化成人和儿童患者的随机对照研究显示霉酚酸酯和环孢素治疗1年缓解率分别为33%和46%
对环孢素治疗有效者似乎疗效较好，可用于环孢素诱导缓解后的后续维持治疗
也有将霉酚酸酯作为利妥昔单抗治疗有效的激素耐药患者的后续维持治疗
有环孢素联合霉酚酸酯的报道
利妥昔单抗
对激素耐药型肾病综合征疗效有限，完全缓解率约30%
荟萃分析显示利妥昔单抗联合环孢素与单用环孢素比较疗效无显著差异
利妥昔单抗对钙调磷酸酶抑制剂治疗有效者似乎疗效较好
有尝试利妥昔单抗联合甲泼尼龙治疗钙调磷酸酶抑制剂耐药患儿
年一项研究报道利妥昔单抗在1例激素耐药型肾病综合征患儿的药代动力学研究，显示该药在该患儿血清半衰期（不足1天）远远低于无蛋白尿者（20天），可能与其对激素耐药者疗效差有关
激素序贯疗法
年国内指南建议［1］
泼尼松2mg/kg/d治疗4周尿蛋白仍阳性者，以大剂量甲泼尼龙15-30mg/kg/d每日1次，连用3天为1疗程，最大量1g/次，间隔1周可重复，一般1-3个疗程
冲击后若尿蛋白阴转，激素减量；若不阴转，加用免疫抑制剂，同时泼尼松隔日晨顿服2mg/kg，随后每2-4周减5-10mg，然后以小剂量长期隔日顿服，少数可停药
激素联合CTX冲击治疗
年国内指南建议［1］
甲泼尼龙冲击1－3疗程后，序贯泼尼松口服，联合CTX静脉治疗（疗程6个月－1年）
CTX静脉冲击方案有2种：8-12mg/kg/d连用2天，每2周重复，或-mg/m2/次，每月1次，达累积量停药
其他药物和探索中的治疗
血管紧张素转换酶抑制和血管紧张素II受体拮抗剂为公认控制蛋白尿药物
氯沙坦可使蛋白尿减少30%，依那普利可使蛋白尿减少40.5%，前者不良反应少
脂质柱血液分离术
肿瘤坏死因子阻断剂依那西普
ACTH制剂
维生素D类药物
4、肾病综合征患儿预后
多数激素敏感型肾病综合征预后较好，但频复发和激素依赖较常见
27-42%的患儿成年期依旧复发
预测肾脏预后的主要因素是患儿对治疗的反应
激素耐药患儿5年肾存活率71.5-94.3%
对钙调磷酸酶抑制剂耐药者和局灶节段性肾小球硬化者预后差
供参考，不当之处，欢迎指正！
参考文献：
中华医学会儿科学分会肾脏学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）（三）：激素耐药型肾病综合征诊治指南.中华儿科杂志，，48（1）：72-75
管娜.儿童原发性肾病综合征治疗进展.中华儿科杂志，年8月，55（8）：-
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