关键词：居民医疗保险
关于居民医保
你想知道的都有了
哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险？
01
凡我旗户籍的城乡居民（包括城镇居民、农牧民、各类在校学生）未参加城镇职工医疗保险的均可参加
常住我旗的非我旗户籍的外来人员也可自愿参加。
参加城乡居民医疗保险咋交费？
02
每年度11月份到次年度2月份缴纳下一年度的费用，结算年度为自然年度，即每年1月1日起至12月31日止。
城乡居民基本医疗保险都有哪些待遇？
03
实行市级统筹，全市统一待遇标准。
城乡居民医疗保险待遇主要包括：住院统筹（含重大疾病）、门诊统筹（包括特殊慢性病、门诊小手术、靶向药物治疗）、大病保险、意外伤害。
居民医保住院待遇标准是多少？
（一）新生儿、学龄前儿童、未成年人、在校学生市内住院起付线元/人；转市外就医起付线元/人，报销比例、封顶线同上表。
（二）参保人在市域内定点公立蒙医中医医疗机构就诊，较其他同级医疗机构降低报销起付线40％；各类医疗机构使用目录内中医药、诊疗项目报销比例提高10%；使用蒙医药、诊疗项目报销比例提高15%。以上各项累加报销比例不得高于90%。
（三）参保特困供养人员、孤儿、残疾人（指伤残等级鉴定为一、二级）凭有关部门颁发证件，实行零起付线住院补偿。
（四）参保人同一年度内在市、旗县区的定点医疗机构第二次及二次以上住院的，住院起付线降低元。起付线年度内累计达到元，当年住院不再设起付线。
新生儿医保报销政策咋规定的？
04
（一）新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险（包括市直职工医保、旗县区职工和城乡居民基本医保）并按规定缴费的；
（二）新生儿为我市城乡居民，户籍为市内户籍，新生儿出生前在准备落户的旗县区医保局办理参保登记手续，即户籍所在地为参保登记地，免缴当年参保费用，当年发生的医疗费用可通过登记地城乡居民基本医疗保险基金予以报销，报销政策参照成年居民报销政策，次年以新生儿本人身份缴费参保。
（三）新生儿出生前未在户籍所在地办理参保登记的，不予报销。
居民生育医疗费用是如何报销的？
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参保城乡居民生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。
参保孕产妇正常分娩、难产、剖宫产产生的医疗费用按照正常住院比例报销，报销最高限额（顺产，难产，剖腹产）按职工生育保险标准执行。
医疗救助政策有哪些规定？
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对符合居民大病商业保险理赔或医疗救助的参保患者，出院后提供城乡居民医疗保险住院报销结算单原件加盖公章后到政务服务局大病商业保险、医疗救助窗口及时办理补偿手续。
在旗域内定点医疗机构出院时可以直接结算。
重大疾病医疗费用咋报销？
07
重大疾病救治病种包括终末期肾病、重型精神病、布鲁氏杆菌病、儿童先天性心脏病、儿童白血病、肺结核（活动性肺结核、耐药肺结核）儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂。
患者填写重大疾病救治审批表，医院就诊，执行特殊补偿政策。
靶向药物费用报销是如何规定的？
08
参保人员在我市需要进行靶向药物治疗的，必须按照规定办理靶向药物治疗审核备案后，方可购药，享受靶向药物医疗待遇，否则不予报销。
意外伤害补偿政策有哪些规定？
09
（一）意外伤害是指参保人在日常工作、生活中受到意外的、不可预见的原因对身体造成的非疾病性伤害。
（二）下列原因发生的费用不予报销：
醉酒、吸毒或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；
机动车道路交通事故；
因违反治安管理等法律法规的违法行为导致意外伤害的；
赔偿责任应当由第三人承担的；
应当由工伤保险基金和公共卫生承担的；
因打架斗殴、自伤、自残、自杀等引发的意外伤害；
在境外（含港、澳、台）发生意外伤害的；
国家、省、市规定的其它不可纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。
（三）报销方式与支付标准
发生意外伤害后，携带相关报销资料到政务服务大厅新华保险公司窗口报销。参保人意外伤害报销政策为住院可报费用扣除起付线0元后按50%给予报销，封顶线10万元。
居民医保门诊补偿政策有哪些？
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（一）普通门诊补偿。参保人员在门诊就诊的费用统筹起付线为50元，按50%的比例报销，使用蒙中医药报销比例提高15个百分点，建档立卡贫困人口报销比例提高10个百分点，年封顶线为元。
苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心（站）可作为门诊统筹协议管理医疗机构，为参保居民提供门诊就医服务。
（二）门诊小手术补偿政策。参保人员门诊小型手术费用，起付线元，报销比例70％，封顶1元。
（三）慢性病门诊补偿
门诊特殊慢性病种类具体如下：
1.肝、肾、骨髓移植术后（抗排异治疗）
2.肝硬化伴肝功能重度异常
3.慢性病毒性肝炎
4.慢性肾小球肾炎、肾病综合症
5.血友病
6.慢性再生障碍性贫血
7.重症肌无力
8.脑梗后遗症（肢体障碍）、脑出血后遗症（肢体障碍）
9.系统性红斑狼疮
10.类风湿性关节炎（关节变形）
11.糖尿病（注射膜岛素治疗）
12.股骨头坏死
13.重型精神病
14.帕金森综合症
15.哮喘
16.慢性肺源性心脏病
17.结核病（治疗期）
18.重度牛皮癖
19.白疲风
20.恶性肿瘤
21.血管搭桥、支架术后、起搏器植入术后（18个月）
22.高血压III期（极高危）
23.布病（治疗期）
24.肺动脉高压
补偿办法:
在苏木镇卫生院、县级及以上定点公立医疗机构或市外公立医疗机构门诊发生的与疾病相关的药费、检查费、治疗费，门诊票据按60%的比例补偿。
或者到定点医疗机构窗口买药检查直接给予核销，我们的定点医疗机构医院、医院、乌拉特后旗呼和镇中心卫生院、乌拉特后旗潮格镇中心卫生院、乌拉特后旗乌盖中心卫生院、乌拉特后旗获格琦中心卫生院。
申报要求：
（一）《巴彦漳尔市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》；
（二）二级以上（含二级）定点医疗机构的住院病历复印件、检查资料复印件（医院病案室专业章或骑缝章），诊断证明书原件；
（三）社会保障卡复印件、身份证复印件、近期一寸彩色免冠2张。
补偿管理：
门诊特殊慢性病报销实行差别化报销及年度最高支付限额，不设起付线，经鉴定患两种以上慢性病的人员其限额在高限额基础上增加元。
就医管理：
（1）门诊特殊慢性病实行定点就医管理。
通过鉴定的人员，选择市内慢性病定点机构进行慢性病报销的，可实现现场直报。属于统筹基金支付的，由定点机构先行垫付，再由医保局按规定与定点机构结算：应由个人支付的医疗费用，由本人与定点机构结清。在市外医疗机构就诊的，其门诊医疗费均由参保人员先行垫付，年内持相关材料及正规医疗门诊发票（机打发票）到参保所在旗县区医保局进行审核报销，一年办理一次，逾期不予报销。
（2）慢性病就医执行我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及支付标准，超出范围的医疗费用，由参保居民个人负担。
（3）门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构就诊时，应携带《巴彦漳尔市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理手册》。接诊医生应及时将患者的病情、用药及检查等治疗情况做相关记录，要严格按照《处方管理办法》和慢性病管理相关要求，不得过度治疗或滥用辅助药物。
（4）慢性病用药原则上一次药量不得超过30天，特殊情况须向经办机构提出申请，经批准后带药量可适当延长。
以下几种情况医疗保险基金不予支付：
（一）医药费用与所鉴定的特殊慢性疾病无关，或非鉴定病种发生的医疗费用不予支付；
（二）门诊特殊慢性病患者在参保所在地非慢性病定点机构、市外非医疗机构就诊的费用不予支付；
（三）住院期间所发生的门诊慢性病医疗费用不予支付；
（四）已进入门诊统筹和住院统筹报销后个人自付的医疗费用不予支付；
（五）无法提供正规医疗票据的。
大病保险补偿政策标准是多少？
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参保城乡居民一个自然?年度内发生的合规医疗费用，基本医保支付后个人承担累计超过?1.5万元以上至5万元的（含5万元），按75%赔付。
5万元以上?至基本医保封顶，按85%赔付；基本医保封顶20万元以上的合?规医疗费用按95%赔付。
对建档立卡贫困人口大病保险报销起付线降低50%，分段报?销比例每段提高5个百分点，各项累加补偿比例最高不超过90%。
?病残儿童及重度残疾人在旗县级、苏木乡镇级定点医疗机构住院?治疗，取消起付线，直接按比例报销，大病保险赔付封顶30万元。
不纳入居民医保基金支付范围的医疗费用？
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（一）应当由公共卫生和计生服务项目负担，因非病理原因终止妊娠的、保胎、不孕不育、试管婴儿以及不符合国家计划生育政策的医疗费用；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）各种非功能性生理缺陷治疗如重睑术、屈光不正等、非治疗性美容、整容、矫形手术、各种健康体检、养生项目、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目所发生的；
（五）因犯罪、酗酒（含酒驾）、吸毒、自杀、自残、斗殴、医疗事故等造成的；
（六）境外就医的；
（七）医疗咨询、医疗鉴定、非疾病理疗住院、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院等发生的费用；
（八）国家和自治区相关法律法规、规章及政策性文件规定不予报销的其他情形。
市外转诊备案政策都有哪些规定？
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（一）市外住院患者执行市外转诊备案管理制度。
参合人因病情需要转院到市外医疗机构住院治疗的，应当由二级或二级以上定点医疗机构出具转诊证明，并到城乡居民医疗保险股办理转诊备案手续，就诊医疗机构应为三级公立医疗机构；
因长期在外打工或外地居住的参合农牧民，住院治疗应当选择居住地二级或二级以上公立医疗机构，参合人或其委托人在五个工作日内电话告知参合地经办机构备案，出院后直接可以窗口报销，实现异地直接结算。
（二）转院登记备案在市外同一所定点医疗机构长期连续做放化疗的恶性肿瘤患者，需每年办理一次转院登记备案手续（多次放化疗医疗费用统一报销）；
（三）符合转市外住院就诊条件并履行转诊审批手续的，按照规定的起付线和报销比例进行报销；
（四）未按规定提前办理转诊转院手续和备案、不符合转诊条件的转诊转院，在市外住院治疗所发生的医疗费用报销时，医保经办机构将可报费用扣除10%后，按规定给予报销。在同一医疗证号下，第二次未办理转诊转院手续和备案所发生的医疗费用医保基金不予报销。
（五）市外住院报销所需手续：
身份证（户口簿）复印件、出院结算发票（原件）、费用总清单、诊断证明、转诊（备案）手续，本人社会保障卡（银行卡）。
温馨提示：
以上业务请到政务中心居民医保窗口办理。
咨询热线（居民医保股）：-
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