KristinBaird
AlanS.Wayne
叶向军龚旭波译
卢兴国审校
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儿童血栓形成
与凝血因子水平一致，内源性抗凝血蛋白的正常范围是与年龄和妊娠相关的。值得注意的是，与成人相比，在儿童中除了特殊风险人群患者之外静脉血栓栓塞事件不太常见。除非有特殊的风险因素，不然动脉血栓非常罕见。
抗凝和溶栓治疗的剂量应根据具体年龄和体重而定。在儿童血栓栓塞事件的管理中抗凝血剂的持续时间、监测、有效性和长期影响需要进一步研究。儿童口服抗凝血剂治疗因出血并发症风险增加而变得复杂。同成人，当开始华法林治疗时需要小心。为了避免血栓，应该连续使用肝素直到国际标准化比值（INR）达到治疗要求（表1）。
表1儿童华法林治疗*
第1天
第2~4天
维持
负荷剂量
基线INR为1.0~1.3时
口服0.2mg/kg
INR
措施
INR
措施
1.1~1.3
重复初始负荷剂量
1.1~1.4
增加20%剂量
1.4~1.9
负荷剂量的50%
1.5~1.9
增加10%剂量
2.0~3.0
负荷剂量的50%
2.0~3.0
不变
3.1~3.5
负荷剂量的25%
3.1~3.5
减少10%剂量
3.5
暂停直至INR4.5时,以前次剂量的50%重新开始
3.5
暂停直至INR3.5时,较前次剂量减少20%重新开始
*在未达到治疗性肝素化之前不启动华法林。在INR未达到治疗水平不中断肝素
改自Monagle,Paul."AntithromboticTherapyinNeonatesandChildren:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(vol,pges,).INR为国际标准化比值
先天性高凝血疾病
抗凝蛋白纯合子或复合杂合子缺陷的儿童，通常在新生儿或幼儿时期发病，但在无另外危险因素情况下，易栓状态杂合子个体很少在生命早期经历血栓栓塞事件。通常，对有先天性易栓症家族史，以及原因不明、发生在特殊部位、特别严重、和（或）反复发生血栓形成的儿童，建议评估遗传性缺陷存在的可能性。
纯合子状态的蛋白C和S缺乏的典型表现为出生后几小时或几天内出现暴发性紫癜。暴发性紫癜较常见于蛋白C缺乏，并且以急性DIC伴进展迅速的皮肤出血性坏死和包括死亡等其他的血栓或出血性并发症为特征。纯合子婴儿的蛋白C或S水平通常检测不出，而其父母有杂合型缺乏。功能性和免疫学方法都可用于检测蛋白C和S。应排除肝病和败血症等获得性蛋白C和S缺乏。暴发性紫癜时应给予FFP治疗，有条件者给予纯化蛋白C浓缩物。在杂合型蛋白C和S缺乏儿童中，曾有华法林引起皮肤坏死的报告，而且对这些个体由肝素转到华法林抗凝时要非常小心。
其他遗传性易栓状态，包括抗凝血酶Ⅲ缺乏症、凝血因子VLeiden突变、凝血酶原基因GA突变和高同型半胱胺酸血症，都与儿童和青少年中反复性血栓栓塞相关，但相关的深静脉血栓形成的发生率不高。此外，对第一次血栓栓塞事件进行广泛评估的意义也受到了质疑。
获得性高凝血疾病
与成年患者一样，儿童血栓栓塞通常是继发性的，中央静脉导管是最常见的原因。新生儿尤其处于高危之中，使用脐带管可能与门静脉系统血栓形成有关。其他危险因素包括恶性肿瘤、手术、外伤、妊娠、先天性心脏病、川崎病、肾病综合症和系统性红斑狼疮。对可能的潜在因素应进行全面评估。实验室检查应以临床所见和风险因素为指导，大多数病例应包括狼疮抗凝物或抗磷脂抗体检测。
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儿童中性粒细胞减少症
中性粒细胞计数正常值随年龄而变化并受种族和其他因素的影响，如非洲裔美国人正常值下限可比白人少0.2~0.6×/L。中性粒细胞减少在儿科常见，最多见是由病毒抑制引起的。和成人一样，儿童中性粒细胞绝对计数（ANC）跌至0.5×/L以下时，威胁生命的细菌感染的风险增加。中性粒细胞减少常见于化脓性感染包括蜂窝组织炎、浅表或深部脓肿、肺炎、败血症和反复性或慢性中耳炎和鼻窦炎。
一般管理的建议包括积极监测并治疗感染，合理使用抗生素，给发热者快速制定经验性肠外广谱抗生素，以及保持良好的皮肤和口腔卫生。在某些疾病中用粒细胞集落刺激因子（G-CSF，非格司亭）通常能有效加快ANC恢复的速度。
病毒感染是引起儿童期短暂的中性粒细胞减少最常见的原因。中性粒细胞减少通常发生在疾病开始的24~48小时，并且一般持续达一周或更长时间。中性粒细胞减少也见于严重的细菌感染，尤其是在新生儿中。
儿童期自身免疫性中性粒细胞减少是引起儿科慢性中性粒细胞减少最常见的原因，主要影响3岁以下儿童。发病时ANC常低于0.25×/L。一般伴有单核细胞增多，大多数患者可以检测到抗中性粒细胞抗体。应排除其他原因引起的中性粒细胞减少，如免疫缺陷、药物相关、感染后短时间内，以及先天性中性粒细胞疾患。虽然ANC常极低或缺乏，但大多数孩子只有轻微感染。因此，这种所见情况有时也被称为儿童期慢性良性中性粒细胞减少症。尽管如此，建议前几次发热发作时应用经验性肠外广谱抗生素治疗。如果患儿表现为良性的病程，随后的发热发作可以更常规的管理，除非是有记录的感染或有败血症迹象。每日甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异噁唑在预防反复的轻微细菌感染中可能有用。低剂量（每天1~2μg/kg）的G-CSF通常有效，对反复的、严重的中性粒细胞减少发生并发症的患儿应考虑使用。通常在诊断的最初几年内自发缓解，尤其是在幼儿中。
周期性中性粒细胞减少症的特点是ANC呈周期性摆动。一般每3~4周出现一个周期，中性粒细胞最低点常低于0.2×/L。通常在出生第一年开始出现症状，一般包括反复发热、牙龈炎、口腔炎伴口腔溃疡、咽炎。通过每周２次监测CBC连续6~8周，以确定中性粒细胞减少的周期予以明确诊断，也可伴其他血细胞计数的周期性摆动。周期性中性粒细胞减少症往往是一种常染色体显性遗传，所以采集父母的病史和（或）CBC数据可能有所帮助。大多数周期性中性粒细胞减少症是一种良性状态，但可出现严重的感染并发症。由每日或隔日低剂量G-CSF（2~3μg/kg）应调整到能升高中性粒细胞水平的剂量。
严重先天性中性粒细胞减少症（Kostmann病）是一种常染色体隐性遗传疾病，多在出生后表现为严重（通常0.2×/L）、长期的中性粒细胞减少。反复细菌感染，包括在较良性中性粒细胞减少时的常见感染，以及危及生命的败血症、脑膜炎和胃肠道感染。新生儿常见脐炎。骨髓检查中性粒细胞发育停滞。标准治疗包括每日G-CSF，但可能需要大剂量，而且接受长期治疗者发生骨髓增生异常综合征和急性髓细胞白血病的风险高[21]。SCT应被视为一种治愈性的方法。
Shwachman-Diamond综合征和Chediak-Higashi综合征都是与中性粒细胞减少相关的常染色体隐性遗传疾病。Shwachman-Diamond综合征的特点是进行性骨髓衰竭、胰腺外分泌功能不全、身材矮小和骨骼畸形。2/3病患中性粒细胞中度减少，可呈间歇性，且对G-CSF敏感。Chediak-Higashi也是一种多器官累及的疾病，包括眼、皮肤白化病，反复细菌感染，轻度出血性疾病和神经系统功能障碍。中性粒细胞内的巨大颗粒堆积导致细胞过早破坏。患者通常进展为以噬血细胞性淋巴组织细胞增生症为特征的加速期，往往是致命性的。治疗是支持性的，而SCT是已知惟一可治愈血液病的方法。
引起中性粒细胞减少的其他原因包括药物、先天性代谢缺陷、营养缺乏或骨髓浸润。治疗应针对潜在的病因。
血液科赞赏
