初相遇若重逢

沙河市城镇职工基本医疗保险政策

一、参保职工住院的起付线和报销标准：

1、住院的起付线：医院（社区卫生服务中心）元，医院元，医院元。参保人员一个自然年度内多次住院的，前两次执行起付标准，三次以上住院不再执行起付标准；但多次在社区卫生服务中心住院的，均执行起付线标准。

2、报销标准：（1）一个自然年度内城镇职工基本医疗保险个人自付比例按以下规定执行：符合规定的住院费用在起付标准至10元以下的，在职职工为15%，退休人员为12%；超过10元至最高支付限额的，在职职工为10%，退休人员为7%；（2）临时外出突发疾病急诊或转往统筹区外医疗机构就医并经参保地医疗保险经办机构登记备案的，其符合规定的医疗费用，个人自付比例增加5%；（3）由于个人原因自行申请到统筹区外医疗机构就医并经参保地医疗保险经办机构登记备案的，个人自付比例增加10%；（4）参保人员未登记备案在统筹区外就医的，个人自付比例增加15%；（5）长期异地就医人员回统筹区内医疗机构就医的，报销比例按参保地政策规定执行。

二、职工基本医疗保险年度封顶线：基本医疗保险统筹基金报销费用年度限额为12万元（含），超过12万元后，由大额医疗保险基金继续报销，报销限额为38万元，累计共50万元。

三、职工基本医保缴费比例：（1）参加城镇职工基本医疗保险的各类用人单位缴费率为上年度职工工资总额的7%。在职职工个人缴费费率为职工本人上年度工资总额的2%，由用人单位代扣代缴。（2）灵活就业人员在一个缴费年度内可选择按全市上年度在岗职工平均工资的百分之六或百分之九的费率缴费。按百分之六的费率缴纳的，不设个人账户，按百分之九的费率缴费的，设基本医保个人账户。

灵活就业人员连续缴纳三个月的基本医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。

四、大额医疗保险：参加职工基本医疗保险的在职职工和退休职工应参加大额医疗保险。大额医疗保险筹资标准为每人每月九元，由单位或个人缴纳，也可由单位和个人共同缴纳。破产改制企业退休人员大额医疗保险费可由个人缴纳或从其个人医疗保险个人账户中扣缴。

五、参保职工退休后医保缴费规定：达到退休缴费年限和法定退休年龄人员，自办理退休手续的次月起，不再缴纳基本医疗保险费用，即可享受退休人员基本医疗保险待遇。参保人员办理退休时，缴费年限未达规定缴费年限的，由单位和个人（灵活就业人员由个人）一次性补缴，也可按在职职工标准延续缴费，享受在职职工基本医疗保险待遇。

六、基本医疗保险职工最低缴费年限：参加城镇职工基本医疗保险人员办理退休时，其最低缴费年限为男满三十周年、女满二十五周年。0年10月1日正式启动职工基本医疗保险前，国家承认过的工龄或基本养老保险缴费年限，视同职工基本医疗保险缴费年限，但参保人实际缴费年限不得低于十五年。

七、职工医疗保险“门诊特殊疾病”的种类：一是门诊重大疾病，包括恶性肿瘤（含淋巴瘤）的放化疗、尿毒症透析治疗、器官或组织移植术后需抗排异免疫治疗；二是门诊慢性病，指除重大疾病以外规定的其他门诊特殊疾病，共10类，65种；每人可申报3种门诊特殊疾病，同一系统疾病只能申请一种慢性病。

八、门诊特殊疾病的申报、认定：一是重大疾病除2、11月外的每月的20日之前随时办理，通过鉴定后，次月1日起享受待遇；二是门诊慢性病每年的10月份集中鉴定，通过鉴定后，次年1月1日起享受待遇。

申报资料：《沙河市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》、近两年内二级以上（含二级）医院住院病历或连续半年以上三级医院门诊就医资料、诊断证明书（原件）、社会保障卡。

门诊重大疾病实行非限额、病种药品及诊疗目录管理，门诊慢性病实行限额管理。

九、医院结算流程：参保人员办理异地就医住院直接结算手续，一定要记住（1）参保人员就医前持具有转诊转院资格的定点医疗机构出具的转院转诊表和社保卡到医保局办理备案；（2）持社保卡就医住院，参保人员出院结算时只支付应由个人负担的费用。

十、异地就医住院直接结算的待遇政策：按照国家统一要求，异地就医住院直接结算的待遇政策是实行就医地目录参保地报销政策。

沙河市城乡居民医疗保险基本政策

一、城乡居民基本医疗保险的参保范围

1、具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民;外来经商和务工人员及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的，可凭居住证（没有居住证的居委会出具常住证明）参保。

2、中小学生及托幼机构儿童原则上应在户籍地参加城乡居民基本医疗保险。

二、城乡居民基本医疗保险参保要求

参保缴费时须注意保证同一户口薄内成员全部参加基本医疗保险。

三、参加城乡居民基本医疗保险能享受什么待遇

可享受住院医疗待遇、门诊医疗待遇、意外伤害补偿待遇、大病保险补偿待遇。

四、住院补偿按执行标准

医院级别

起付线（元）

补偿比

封顶线（元）

一级医疗机构

90%

二级医疗机构

80%

三级医疗机构

0

65%

转统筹区外医疗机构

50%

五、在联网的定点医疗机构住院报销程序

参保居民在联网的定点医疗机构住院实行出院即报制度。参保居民患病需要住院的，由定点医疗机构接诊医师核实身份后开具住院通知单。参保患者或其家属持社会保障卡、户口本、医保证、住院通知单办理入院手续，出院时个人只需支付个人部分。

注意：应在住院三个工作日内（出院前）到医院居民医保窗口办理住院备案手续，不按时备案的，降低10%报销比例。

六、到统筹区外住院注意事项

住院5日内到城乡居民医保中心办理转诊手续（需携带诊断证明、户口本、医疗证、社保卡），逾期办理降低报销比例10%。医院必须是二医院，住院发票为财政统一发票，当地医保定点的需出具医保定点文件（医院章）。

七、统筹区外住院报销需提供的资料

⑴住院全套病历、住院发票、费用总清单、诊断证明书（医院医院公章）；⑵身份证、户口本、医疗证原件和复印件；⑶患者户口本上若有人员参加职工医保的，需提供该人员的职工医保参保证明（由参保地医保经办机构出具）；⑷患者本人农业银行社保卡或农业银行卡；⑸若生育报销还需提供准生证、结婚证原件及复印件。

八、普通门诊医疗待遇有哪些

普通门诊个人账户资金按每人每年60元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，门诊补偿不设起付线；用于支付参保居民在基层定点医疗机构门诊就诊发生的门诊费用，门诊补偿基金如当年有结余，年终不清零，家庭成员可共享、可结转继续使用，可继承。但不可冲抵下年参保个人缴费。参保居民就医应选择签约医疗机构，凭身份证（户口本）或社保卡、参保证就医。

九、门诊慢性病相关政策

（一）门诊特殊慢性病种类

居民门诊特殊慢性病有22种，具体如下：1、糖尿病（合并严重并发症）；2、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成；3、慢性阻塞性肺气肿；4、慢性肝炎；5、肺结核病；6、精神病；7、艾滋病；8、高血压；9、心脏病合并心功能不全限二级以上；10、冠心病冠脉支架置入术后；11、老年痴呆症；12、肾病综合症；13、重症肌无力；14、癫痫；15、肝硬化代失偿期；16、帕金森氏综合症；17、系统性红斑狼疮；18、再生障碍性贫血；19、恶性肿瘤；20、血友病；21、器官移植后抗排斥治疗；22、慢性肾病功能衰竭（尿毒症期）。

（二）门诊慢性病报销补偿手续

1、户口本、身份证、合作医疗正、农行社保卡

2、近期住院病历复印件或门诊病历

3、医院诊断证明

4、检查报告单

5、门诊费用收据（当年度二级以上定点公立医疗机构）

6、门诊费用清单

7、《邢台市城乡居民门诊特殊慢性病申报表》（三家定点医疗机构办理）

（三）门诊特殊慢性病补偿比例

门诊特殊慢性病实行定点管理，在定点医疗机构就诊属于门诊特殊慢性病范围内的门诊检查、诊疗、用药起付线为元，统筹基金支付比例60%。患多种门诊特殊慢性病的，只扣除一次起付线，以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过00元/年。

十一、门诊特殊慢性病的申请时间

我市门诊特殊慢性病在正常工作日可以随时认定，随时报销。目前有三个认定地点：医院、医院、医院（负责精神病、癫痫病认定）。

十二、新生儿参保政策

1、年1月1日后出生的新生儿，需以家庭为单位参保缴费后方可享受待遇，父母双方均参加基本医疗保险的，出生后三个月内办理参保登记手续，并缴纳当年度个人参保缴费费用。

2、新生儿应在其户口所在地办理参保登记手续，故应先上户口再申请新生儿参保登记。

3、新生儿参保需符合国家计划生育政策。

4、新生儿参保登记时需要材料：（1）、父母双方医保证、户口本、准生证、新生儿出生证明。（2）、新生儿所在户口本上家庭成员中参加职工医保的提供当年正常缴费基本医疗保险证明。以上材料原件及复印件一份。

十三、生育住院按补偿标准

参保居民符合计划生育政策规定住院分娩的补助标准：单胎顺产元，多胎顺产元，单胎剖腹产0元，多胎剖腹产元。

十四、意外伤害保险赔偿要求

城乡居民意外伤害（包括外伤、中毒等非正常疾病）发生的符合规定的住院医疗费，无第三方责任人的，由商业保险公司承保。如发生意外伤害情况，请及时向承保的保险公司报案，避免出现不及时报案不能报销相关费用现象。

十五、大病医疗保险补偿需要什么手续？以及报销的比例是什么？

个人负担的合规医疗费用（不含意外伤害）累计超过1万元以上的部分，列入城乡居民大病保险保障范围。城乡居民大病保险按以下比例分段支付，大病保险最高支付金额为每人30万元。

各段支付比例为：1万元以上至5万元（含）部分赔付50%；5万元以上至10万元（含）部分赔付55%；10万元以上至20万元（含）部分赔付60%；20万元以上部分赔付70%。

沙河市医疗保障局城乡居民医疗保险

建档立卡贫困人口政策

一、医疗保障救助对象的范围是什么?我市农村建档立卡贫困人口（以我市扶贫办名单为准）。

二、医疗保障救助对象参保缴费资助是多少？年建档立卡贫困人口个人缴费部分由我市财政全额资助元/人；年建档立卡贫困人口个人缴费部分由我市财政全额资助元/人。

三、提高了哪些待遇？（1）门诊统筹不设起伏线，封顶线每人每年元，报销比例70%。（2）提高门诊大额慢性病待遇：基本医疗保险门诊慢性病资格认定与报销。门诊慢性病不设起付线，普通慢性病封顶线为0元/年，报销比例为75%；恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病等重大慢性病封顶线15万元/年，报销比例为90%。普通慢性病病种包括：高血压（Ⅲ期高危及以上）、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿关节炎（有严重肢体功能症障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性肺结核、帕金森氏病、器官移植术后治疗（仅限于使用排斥免疫调节剂）。（3）提高住院报销待遇：（一）在县域内定点医疗机构实行先诊疗后付费，并开展“三重保障”一站式报销服务。参保的贫困人口，在定点医疗机构住院的，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”报销服务，出院时基本医保、大病保险、医医院垫付，贫困人员只需支付个人部分，很大程度上减轻贫困人员负担。（二）基本医疗保险住院起付线。患者在各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%。（三）基本医疗保险住院报销比例。在参保地县内乡（镇）卫生院、县内定点医疗机构住院，医疗保险政策范围内合规医疗费用报销90%。（四）提高大病保险报销水平。大病保险住院报销，取消大病保险住院报销起付线，按照参保地大病保险住院报销比例报销，大病保险年度支付封顶线提高到每人50万元。（五）提高了医疗救助水平。（1）门诊大额慢性病医疗救助。对农村建档立卡贫困人口中具有18种普通慢性病和4种重大慢性病资格的人员，在规定的门诊定点医疗机构就医合规费用，经基本医疗保险按政策报销后，合规医疗费用个人年自付部分超过0元以上部分，由医疗救助资金按70%的比例救助，年度救助累计限额不超过2万元。（2）住院医疗救助。参加基本医疗保险的医疗保障救助对象住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费，由医疗救助资金按80%的比例救助，年度累计最高救助限额7万元。特困供养人员按原政策执行。对没有参加基本医疗保险的，其住院救助比例按政策范围内自付费用总额的10%给予救助，年度最高救助限额为2万元。（3）重特大疾病住院医疗救助。患重特大疾病住院，经基本医疗保险、大病保险住院报销和住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费，由医疗救助资金按90%的比例救助，重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。特困供养人员按原政策执行。对没有参加基本医疗保险的，其重特大疾病住院救助比例按政策范围内自付费用总额的10%给予救助，年度最高救助限额为5万元。（六）我市农村建档立卡贫困人口在市内各级定点医疗机构住院或门诊慢性病在市内定点医疗机构就诊发生的费用，经基本医保、大病保险及医疗救助三重保障措施帮扶后，实际报销比例达到95%。

四、如何办理“一站式”报销手续？1、贫困患者在开通“一站式”服务的定点医疗机构住院需提供：医保证、社保卡；门诊慢病报销需提供：《沙河市建档立卡贫困人员门诊慢性病手册》、医疗本、社保卡。2、贫困患者在外地住院，需到城乡居民医保中心办理“一站式”服务需提供：住院全套病历、住院发票、费用总清单、诊断证明、医保证、社保卡。3、门诊慢病在外地就诊，需到城乡居民医保中心办理“一站式”服务需提供：：①第一次办理门诊慢病需要提供《邢台市城乡居民门诊特殊慢性病申报表》、小2寸照片一张、诊断证明、病历、医疗本、社保卡、门诊发票；②已被认定为门诊慢病需提供《沙河市建档立卡贫困人员门诊慢性病手册》、医疗本、社保卡、门诊发票。