张家口市医疗扶贫政策

第一部分医保扶贫

一、享受范围、缴费与资助

1.待遇享受对象：农村建档立卡贫困人口。

2.筹资标准与补助对象：年度参加城乡居民基本医疗保险每人年筹资标准为元，其中：国家补贴元，个人缴费元。对农村建档立卡贫困人口和城乡特困供养人员，由户籍所在县级政府给予全额资助。

各级财政承担比重

年缴费标准元

省财政直管县

市财政直管县

省负担90%

县负担10%

省负担80%

市负担

10%

县负担10%

元

18元

元

18元

18元

二、城乡居民医保待遇

（一）门诊统筹待遇

参保居民普通门诊费用，按规定的标准从基本医保基金中提取，用于支付在乡村定点医疗机构及社区定点卫生服务机构就诊发生的合规费用，包干使用，年末结转，家庭互剂。普通居民标准为40元／人、年，农村建档立卡贫困人口提高到60元／人.年。

（二）门诊特殊病待遇

1、普通城乡居民

第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿关节炎（有严重肢体功能障碍）。政策范围内报销比例50%，每人每年最高支付限额元，每季限额元。

第二类：心肌梗塞（含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后）、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病。政策范围内报销比例55%，每人每年最高支付限额元，每季限额元。

第三类：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病（精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍）、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪。政策范围内报销比例60%，每人每年最高支付限额元，每季限额元。

第四类：恶性肿瘤、器官移植术后、白血病、血友病4个病种政策范围内报销75%，终末期肾病政策范围内报销82%。

第五类：苯丙酮尿症患儿（0-14岁）不设起付线，基金支付70%，每人每年最高限额1.4万元，累计最高限额不超过19万元。

门诊特殊病患者就诊，城乡居医院选择1医院和1家乡镇卫生院。一般居民延长取药量与农村建档立卡贫困人口一致，取药量至2个月量。

2、农村建档立卡贫困人口

普通门诊特殊病种范围：高血压Ⅱ级中危及以上、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森病、器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）。

以上18种门诊特殊病不设起付线，政策范围内报销75%，每人每年限额元。恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病等重大慢性病政策范围内报销90%，封顶线每人每年15万元。

（三）住院待遇

普通城乡居民基本医保待遇

就诊机构

起付线（元）

报销比例

封顶线

乡镇卫生院

95%

15万元（含门诊特殊病）

一级或社区卫生中心

85%

县区属二级

80%

市属二级

70%

市三级

1

60%

转外医疗机构

0

55%

建档立卡贫困人员，在各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%，在县（区）定点医疗机构住院合规医疗费报销比例为90%。

建档立卡贫困人口基本医保待遇

就诊机构

起付线（元）

报销比例

封顶线

乡镇卫生院

75

95%

15万元（含门诊特殊病）

一级或社区卫生中心

90%

县区属二级

90%

市属二级

70%

市三级

60%

转外医疗机构

1

55%

（四）大病保险待遇

1、起付标准：年度起付标准为个人自付合规医疗费1万元。

2、赔付标准：

普通城乡居民大病保险待遇

起付线

范围

报销比例

封　顶

1万元

1-5万元

50%

30万元　（含门诊特殊病）

5-10万元

60%

10-20万元

70%

20万元以上

80%

建档立卡贫困人口大病保险待遇

起付线

范围

报销比例

封　顶

不　设 　　起付线

0-5万元

50%

50万元　（含门诊特殊病）

5-10万元

60%

10-20万元

70%

20万元以上

80%

年度最高限额：普通城乡居民为30万元。建档立卡贫困人口为50万元。

（五）医疗救助

1、门诊大额慢性病医疗救助

对农村建档立卡贫困人口中，具有18种普通慢性病和4种重大慢性病资格的人员，合规医疗费经基本医保报销后，年个人承担部分超过元以上，由医疗救助资金按70%的比例救助，年度救助限额不超过2万元。

2、住院医疗救助

参加基本医保的农村建档立卡人口合规住院费用（含同次门诊费用），经基本医保、大病保险报销后个人承担的医疗费，按80%的比例救助，最高限额7万元。对没有参加城乡居民基本医保的，其住院救助比例为30%，年度最高限额为2万元。

3、重特大疾病住院医疗救助

农村建档立卡人口患重特大疾病合规住院费用，经基本医保、大病保险报销和住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上个人承担的医疗费，按90%的比例救助，最高限额为20万元。对没有参加城乡居民基本医保的重特大疾病，合规住院费用救助比例为30%，年度最高限额为3万元。

三、工作程序

（一）报销结算

各级医保经办机构,已经实现了基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”一站式即时结算。

1、一般情况下，在定点医疗机构住院就医的，患者出院时只需支付自己应承担的部分费用，即可办理。

2、特殊情况，如社保卡丢失等，患者须持户口簿和身份证复印件、最低生活保障证或特困人员供养证复印件，到县级医保经办机构设立的“一站式”服务窗口，即可办理。

（二）门诊特殊病就医证办理

1、申报时间：每年的3月、6月、9月、12月的1-10日（工作日）。

2、提交资料：与申报特殊病有关的住院病历、检查化验单、诊断证明、社会保障卡复印件和三寸免冠照片（不限底色）。

3、鉴定程序：申请人须在规定的时间，向乡镇卫生院或县级医保经办机构递交上述资料并填写门诊特殊病审批表，医院专家鉴定。一般情况下，依据真实资料直接认定；个别病种特殊情况，需患者本人到现场参加鉴定。

4、发放环节：通过鉴定的，由县级医保经办机构制发《门诊特殊病就医证》。《门诊特殊病就医证》将转到申请人所在乡镇卫生院，由申请人到递交相关材料的卫生院或县级医保经办机构可直接领取。

四、对农村建档立卡贫困人口几项特殊政策

1、慢性病认定中降低提供依据的医疗机构级别。在慢性病认定中，提供依据的单医院以上医疗机构，降低到乡镇卫生院。

2、放开门诊慢性病待遇病种数量限制。对患有多种门诊慢性病的贫困人口，由原来可享受一种最高待遇的病种，提高到在“18+4”种慢性病保障范围内的，认定几种，享受几种。

3、慢性病认定更加便民。对5个深度贫困县的贫困村，每年要至少组织两次专家进村认定。贫困县要开设慢性病认定常设窗口，及时受理，原则上每月1次。

4、门诊特殊病精神病（精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍）取消按年和按季度限额

5、将中药饮片纳入门诊特殊病支付范围。

6、在乡镇卫生院住院期间，到县级医疗机构的检查费用，可纳入同次住院医保支付范围

第二部分健康扶贫

一、先诊疗后付费

参加城乡居民基本医疗保险的农村建档立卡贫困人口到县域内定点医疗机构就医，可持扶贫手册、医保卡原件、身份证医院签订住院“先诊疗、后付费”协议，无需交纳住院押金即可住院，出院时一次性结清自付费用；对确有困难出院时无法一次性结清自付费用的，与医疗机构签订延期还款协议，明确还款时间，予以办理出院手续，医院制定相关办法执行（具体办理要求以医疗机构规定为准）。

二、基本公共卫生服务免费项目

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内65岁及以上老年人、60岁及以上贫困人口进行登记管理，每年可以免费提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、健康体检和健康指导等，其中，健康体检包括体格检查、辅助检查，辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂和心电图检测以及四个脏器的腹部B超检查。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。为35岁以上人群首诊免费测量一次血压。对确诊高血压和糖尿病患者登记管理，每3个月至少提供一次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理健康指导，对血压、血糖控制不满意的可增加随防次数。每年对管理的慢性病人群进行一次免费健康体检，内容包括身高、体重、血压、腰围测量、心肺等检查、免费做一次空腹血糖监测，经济条件许可时可进行心电图、尿常规等检查。

全市备孕妇女在辖区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）免费领取叶酸，在孕前3个月-孕早期3个月服用，预防胎儿神经管缺陷；全市备孕夫妇可以在辖区内定点机构免费享受孕前优生健康检查；全市孕妇可在所有定点助产机构享受免费艾滋病、梅毒、乙肝检测与阻断服务，预防母婴传播，还可以免费享受母血清学唐氏综合症筛查服务，预防新生儿出生缺陷发生。（定点机构以县区公布为准）

三、大病专项救治

对农村建档立卡贫困人口、低保人口、特困人口罹患食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病和儿童先天性心脏病7种大病，开展大病专项救治。根据医院就诊，医院医院，根据县（区）定点医疗机构申请，市级专家组通过现场会诊、远程会诊、转诊、巡诊等方式，医院对大病患者实施医疗救治，有效控制医疗费用，减轻患者大病救治经济负担。

四、贫困人口及重点人群健康管理服务

老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、建档立卡贫困人口等人群可以到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）自愿与家庭医生及其服务团队签订协议。家庭医生及其服务团队按照协议内容为签约居民提供以健康管理为主要内容的服务：一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗，康复医疗服务，中医药服务；就医路径指导和转诊预约、健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、远程健康监测以及国家基本公共卫生服务项目规定的服务。用于满足居民多元化的健康需求，为广大城乡家庭和患者提供便捷贴心的医疗卫生服务。

五、华大基因项目检查服务项目

全市妇女及新生儿可在辖区内定点机构享受低费用检查：无创产前筛查元、新生儿遗传性代谢病筛查元、新生儿耳聋基因筛查元和宫颈癌HPV筛查元；张北县户籍妇女及新生儿可以在辖区内定点机构免费享受上述4项服务（定点机构以县区公布为准）。