糖尿病全营养配方食品设计思路

1．概况

　　糖尿病(DiabetesMellitus,DM)是指因遗传因素、内分泌功能紊乱等各种致病因子作用，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合症。临床上以高血糖以主要特点。根据病因可将DM分为4大类：I型糖尿病、II型糖尿病（Type2diabetesmellitus,T2DM）、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病，以T2DM为主。

　　DM的主要临床表现是多饮，多食，多尿，体力及体重下降；餐前低血糖；皮肤瘙痒及感染；视力下降；神经系统病变表现。通常还会合并有感染、糖尿病酮症酸中毒．心、脑血管、下肢血管及眼底病变等。

　　国际糖尿病联盟 　　②碳水化合物

　　碳水化合物的选择一般要考虑该食物的血糖指数(GI)。GI是指食用含糖类50g的食物和相当量的标准食物（葡萄糖或白面包）后，2h内体内血糖水平应答的比值（用百分数表示）。糖尿病患者要尽量选择GI值低的食品。我国卫生行业标准WS/T-《成人糖尿病患者膳食指导》推荐“多选择低GI食物，限制精制糖摄人”以及“膳食纤维摄入量14g/kJ(kcal)”；美国糖尿病协会（ADA）推荐采用适当的低碳水化合物配方，即碳水化合物供能比为30%-40%。

　　③蛋白质

　　纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖；目前不建议采用高蛋白饮食。在控制糖尿病患者血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势；乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险。

　　④脂肪

　　合理的脂肪组合，即比例较大单不饱和脂肪酸和比例较小的饱和脂肪，10%脂肪酸和胆固醇组合。ADA推荐饱和脂肪酸占总能量的比例应该在10%以下。《中国糖尿病医学营养治疗指南》()推荐，应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄人量，饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%。

　　⑤膳食纤维

　　可溶性膳食纤维在胃肠道遇水后与葡萄糖形成黏胶而减慢糖的吸收，使餐后血糖和胰岛素的水平降低，并同时具有减少胆固醇吸收的作用。非可溶性膳食纤维可在肠道吸附水分，形成网络状，使食物与消化液不能充分接触，故淀粉类消化吸收减慢，可降低餐后血糖、血脂，增加饱腹感并软化粪便。

　　⑥微量营养素

　　糖尿病患者碳水化合物、脂肪、蛋白质的代谢紊乱会影响这些人群对微量营养素的需要量，调节部分维生素和矿物质的含量有利于糖尿病患者纠正代谢紊乱并防治并发症。如维生素中的维生素D可显著增加胰岛素敏感性；维生素C可以清除活性氧(ROS)和活性氮(RNS)，保护脂质过氧化，改善空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇和三酰甘油水平；维生素E能减轻糖尿病引起的血管损害，预防并延缓糖尿病并发症尤其是心血管并发症的发生；长期应用甲钴胺对糖尿病大血管并发症亦有一定作用；矿物质（如硒）可改善机体糖耐量异常，有一定程度的调节血糖作用；铬作为葡萄糖耐量因子(GTF)的主要成分参与体内糖脂代谢，可协助或增强胰岛素的作用，抑制脂质代谢，同时降低血清胆固醇的含量；锌可以影响胰岛素的合成、贮存、分泌以及结构的完整性，调节胰岛素和受体水平，在物质代谢中起胰岛素样作用；钠与糖尿病的发生、并发症的发展之间有密切关联，适当降低产品中钠的含量可减轻心力衰竭症状；联合补充钙与维生素D可有助于改善糖代谢，提高胰岛素的敏感性。另外，文献显示其他一些营养物质（如肉碱、牛磺酸和肌醇等），也有益于减轻糖尿病症状、减少糖尿病并发症等。

3.产品配方设计要求

营养支持是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。针对糖尿病人用全营养配方食品的设计给出以下建议：

I．应为低血糖生成指数（GI）配方，GI≤55。

II．饱和脂肪酸的供能比应不超过10%。

III．碳水化合物供能比应为30%-60%，膳食纤维的含量应不低于0.3g/KJ（1.4g/kcal）。

IV．钠的含量应不低于7mg/kJ（30mg/kcal），不高于42mg/kJ（mg/kcal）。

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本文通过对老年糖尿病(DM)患者血红蛋白(Hb)和血清白蛋白数值的观察了解DM患者的营养状况，并给予相应的护理干预。

二、结果

DM组与无DM组患者的血红蛋白和血清白蛋白的结果之问存在显著差异。见表1。

针对DM患者的营养状况，给予相应的饮食护理干预后，观察6个月后的营养指标变化情况，表2结果提示饮食干预对糖尿病病人的血红蛋白和血清白蛋白的提高有显著意义。见表2。

三、讨论

人们普遍认为DM患者进行营养治疗的重点应以适当的血糖、血脂、血压和体重水平为目标，有些研究指出：低蛋白膳食可预防或减慢DM病人肾病的发生和发展但也有人指出：对没有确诊为肾衰竭的病人，这种膳食并无保护作用。蛋白质每日摄人量不足0.8g/Kg，机体就会发生负氮平衡，绝大多数情况下，仍建议糖尿病病人按每天总能量的10％-20％摄入蛋白质。

传统观点认为，蛋白质的主要来源是植物蛋白，生物利用率低，而作为优质蛋白的动物蛋白却在DM病人的饮食结构中受到明显限制，人体血清白蛋白水平偏低，这与本文中的观察结果符合。最近又研究指出，以优质蛋白为主的饮食较植物蛋白在肾病防治中更为有利。

DM患者对微量元素的需要量与正常人并无不同。对铁元素的需要也不例外。如男子每日失铁1mg，女子失铁1.5mg，需要及时补充。虽然老年人的铁储存较好，但在本观察中DM组病人的Hb值低于无DM组患者。除了感染和慢性炎症因素外，铁缺乏是Hb下降致贫血中最常见的。Hb在从肺输送氧到组织的过程中起关键性作用，它的含量减低将会引起不同程序的慢性组织缺氧。从本组DM患者的干预前饮食结构来看，DM膳食中缺乏的鱼、肉、禽等优质蛋白类食物，恰恰又是铁的良好来源；而作为富含抗坏血酸的水果、瓜菜食物由于含糖量高而受限，其实他们是促进铁吸收的最佳食品。虽然有研究指出，水果作为天然食品，所含的果糖对DM患者不会有问题，但在DM病人的日常生活中，对进食水果的控制依然很严。

老年人群营养状况评价，需从多方面进行，其中的I临床实验室检测结果可从一侧面反映机体某些特殊营养素的功能及营养不良的潜在危险。有文献指出，即使健康的老年人也报告有下列营养素的缺乏：VB、VBl2、叶酸、VD、钙、锌。因此，临床上老年DM病人的膳食需要更应根据其健康状况来确定，以维持其良好的营养状况，因为良好的营养状况对于高生活质量是必需的。

原作者:旷凤英

作者单位:医院泌尿外科

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胃癌是我国目前极为常见的一种疾病，此疾病致死率较高，每年因胃癌导致患者死亡的比例约占恶性肿瘤患者的四分之一，处于较为严峻的形式，因此做好术后的营养是较为重要的举措。肠内营养是通过胃肠道来对人体进行营养物质和营养素的输送方式，而肠外营养是通过静脉向患者体内输送营养物质的方式。为更好地探究肠内营养支持和肠外营养支持对胃癌患者手术后的影响比较，特选取46例运用两种不同营养方式进行术后营养的的患者的临床资料进行比较，现将研究结果报告如下：

一、资料与方法

从年9月-年9月入住本院的胃癌的患者中，纳入标准：患者均经统一检查后确诊为胃癌患者，患者无高血压、糖尿病等症状。排除标准：患者具有多种合并症的患者排除。随机抽取46例胃癌患者，将其采用随机数字表法平均分为两组，各23例。其中肠内营养支持组中，男15例，女8例，年龄32～87岁，平均（53.6±4.2）岁；肠外营养支持组中，男16例，女7例，年龄30～81岁，平均（54.3±4.4）岁。两组患者年龄、性别、临床表现等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

两组患者均行胃癌根治术加Braun吻合，肠内营养组放置营养管于Braun吻合口下25cm及将胃管放置近端空肠内，肠外营养组仅放置胃管于近端空肠内。肠内营养组患者在手术后12h进行营养给予，对患者进行鼻肠营养管营养，首先给予患者葡萄糖氯化钠注射液ml，缓慢通过胃管对患者进行注入，观察患者有无特殊反应，若无特殊反应后，则对患者进行营养液的注入，并根据患者的身体状况调整患者的注入速度及注入量，药液的温度控制在36℃左右。对于肠外营养组患者来说，进行中心静脉注射，对患者进行3L袋（全营养混合液）输入7～9d后，对患者进行口服用药。

二、结果

两组患者排气、排便时间的比较：肠内营养支持组患者术后排气时间与排便时间明显低于肠外营养支持组排气时间和排便时间，两组比较差异有统计学上有意义（P＜0.05），见表1。

两组患者的不良反应发生情况比较：肠内营养支持组的不良反应率（4.35%）明显低于肠外营养支持组的不良反应率（30.44%），差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

三、讨论

胃癌是一种目前极为常见的恶性肿瘤，在恶性肿瘤中，其发病率较高，死亡率也较高，能够在很大程度上危害患者的身体，对患者精神和肉体的折磨都是极大的。胃癌的主要发病原因有多种，一般有以下几种情况所导致，地区环境、人群饮食习惯、幽门螺杆菌的感染、遗传以及病变等，此些情况均会引起胃癌的发生。大多数情况下，男性患病的概率要明显高于女性患病的概率，多数患者在早期胃癌出现时，会表现为身体状况以及胃功能的急剧减退，患者多数会出现上腹部的疼痛以及恶心呕吐、食欲不振等情况，并且患者逐渐出现消瘦呕血和黑便的情况，最后出现淋巴结肿大等情形，继而恶化成为胃癌晚期。

胃癌患者常会出现直接侵润，导致患者胃部周围的器官出现癌变，并且血行转移、种植性转移和淋巴转移也是胃癌患者常有的转移方式，对于人体的危害很大。肠内营养和肠外营养都是对患者进行营养给予的方式，肠内肠外营养在现今医疗界，有着举足轻重的作用，两者在医疗界经常被应用于治疗胃癌患者的治疗方式[6]。由本研究结果可知，肠内营养支持组患者的术后排气时间和排便时间明显低于肠外营养支持组患者的术后排气时间以及排便时间。

肠内营养是针对人体缺乏维生素及营养素等问题而出现的一种营养供给方式，主要是通过胃肠道给予，可经肠道直接吸收，利于营养物质的吸收，同时肠内营养均衡，因此能够很好的缩短术后排气的时间和排便的时间。而肠外营养支持主要是通过周围静脉和中心静脉的营养供给，其不通过肠道吸收，胃肠蠕动减慢，而是直接注入静脉中，影响患者胃肠道的吸收利用功能，开始进食后容易引发胃肠功能紊乱，细菌菌群移位，导致肠源性感染，引起腹泻，严重可以损害肝及其他器官功能，并且因可能营养液不均衡，容易收起水电解质紊乱及糖代谢紊乱。因此患者的排气时间和排便时间均不会较肠内营养患者的时间早。

肠内营养支持组的不良反应率（4.35%）明显低于肠外营养支持组的不良反应率（30.44%）。这主要是由于肠内营养支持吸收利用均较好，更符合人体生理状况，能够很好的将营养物质提供给患者，对胃肠道内的黏膜组织等均无破坏，可以保证黏膜组织的完整性和功能性，而肠外营养对患者进行静脉穿刺时，患者会出现不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等状况，或穿刺部位感染，严重时可导致患者出现静脉炎，静脉血栓等症状，增加患者的病痛。

综上所述，对于胃癌患者而言，应用肠内营养支持的效果要远比肠外营养支持的效果好，容易满足患者营养需求平衡，促进肠道功能恢复，减少患者的痛苦，减短患者的排气排便时间，减少不良反应，安全可靠，值得在临床上得到广泛的应用和推广。

作者：彭建平　陶桂群　谢旺忠

作者单位：医院

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营养是维护生命活动的重要保证，患者胃肠手术后都存在着不同程度的营养不良，如不采取积极有效的营养支持，不仅会影响术后的康复，甚至手术成功后也会功亏一篑。营养支持在临床上历来被医师所重视，但在上世纪七十年代以前，由于没有有效的营养支持措施，当患者肠道功能发生障碍后，往往因缺乏有效的营养支持，而使治疗效果丧失。我国从年以后也逐渐将营养支持应用于临床上，并且在进入80年代后有了很快的发展。有效的营养支持不仅可加快患者术后的恢复，也有利于治疗的继续。三十多年过去了，营养支持治疗的重要性也日益显现，研究表明，长时间使用肠外营养支持，可导致肠黏膜萎缩，影响肠道形态和功能，甚至对免疫系统造成损伤。

本研究选择我院年6月至年12月48例行胃肠手术的患者，分别于术后给予肠内与肠外营养支持，对患者康复情况进行对比分析，为临床提供参考。

选择我院年6月至年12月48例行胃肠手术的患者，随机分为两组，观察组24例采用早期肠内营养支持；其中男l4例，女l0例；年龄32-66岁，平均年龄46.5岁；本组患者中胃溃疡13例，十二指肠溃疡9例，胃癌2例。对照组24例患者采用标准肠外营养，其中男l5例，女9例；年龄34~65岁，平均年龄44.5岁I本组患者中胃溃疡16例，十二指肠溃疡7例，胃癌l例。两组患者在年龄、性别，疾病程度等各方面差异无显著性，无统计学意义P＞0.05。

观察组营养支持治疗方法：营养制剂选择以短链蛋白为基质的高能要素合剂。本组24例患者根据个体情况分别采用两种途径给予百普素，第一种途径由术中放置的空肠造瘘口滴注，第两种途由术中放置在空肠上段的鼻胃管滴注。所有患者均于术后24h开始给予肠内营养，以静脉泵控制滴速为每小时40~8OmL；首次量为~lO00mL，次日增加至lO00~1mL，逐渐增加至mL/日，使用5日后观察患者肠功能恢复情况，恢复发可改为口服。

对照组营养支持治疗方法：本组患者按常规采用周围静脉输液，进行标准肠外营养支持。

二、结果

见表1、表2。

从表1情况显示，观察组患者采用肠内营养支持，平均饮食恢复时间、排气恢复时间、排便恢复时间均较对照组短，两组比较差异明显，具有统计学意义P＜O.05。从表2情况显示，两种营养支持方式下两组患者生化指标比较差异无显著性，无统计学意义P＞0.05。

三、讨论

随着医学科技的进步与物质条件的改善，医院对营养支持治疗的重视程度也在不断地提高。营养支持的作用与范围还在不断地扩大。研究表明，长时间使用肠外营养支持，可导致肠黏膜萎缩，影响肠道形态和功能，甚至对免疫系统造成损伤。而肠内营养支持可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整，防止肠道细菌移位，而且所有营养物质均经门静脉系统吸收，有利于肝脏调节蛋白质的合成与代谢，且代谢营养物质所消耗能量低于肠外营养，而且研究表明，肠内营养在供给同等氮与热量的前提下，体重增加和氮储留均高于肠外营养。

因此，肠内营养支持在临床越来越受到医师的重视，尤其是在外伤、昏迷等胃肠功能正常的患者中肠内营养的优势更加明显从本院两组患者分别采用两种不同的营养支持方式后，患者康复情况显示，观察组24例患者饮食恢复时间、排气恢复时间、排便恢复时间均较对照组短，两组比较差异具有显著性，结果提示肠内营养支持是胃肠手术后早期安全、简单、有效的营养补给方法。

综上所述，胃肠手术后早期给予肠内营养支持，对胃肠功能恢复具有明显的促进作用，能迅速补充人体所需蛋白质及各种营养物质，可以部分或完全替代静脉补给营养，可在临床推广应用。

原作者:黄海波

作者单位:吉林省松原医院外

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肠内营养(EN)与肠外营养(PN)相比，具有营养全面、使用安全、方便、价格低廉、并发症少等特点。由于营养物质经门静脉途径进入肝，能够促进肠黏膜修复和肠蠕动恢复，具有PN无法比拟的优势，因而，EN的应用越来越普遍，但使用不规范的现象也很常见：如仅凭直觉、感觉或视觉来判断是否给病人使用EN，不进行认真的营养风险筛查或评估；仅满足于病人每天滴入多少EN，不考虑其吸收了多少营养;使用EN的同时还在用生长抑素，或使用EN的同时还在进食等等。若临床医师都能熟悉并正确使用EN，许多疾病的治疗效果会有很大的提升，不过按目前现状，EN的规范化仍是个亟待解决的问题:

一、肠内营养的目的

EN的目的有营养支持和营养治疗之分。营养支持的目的是保持瘦肉组织，纠正营养不良和代谢紊乱，维持机体免疫功能;而营养治疗的目的更侧重于器官功能的保护，减轻高分解代谢，防治细胞损伤，调节免疫和炎性反应等。在选择EN之前，首先应明确EN的目的。对于危重症病人来说，EN维护器官功能的作用大于纠正营养不良。基于这一目的的EN只要达到每天热量需求的60％或更少些，即可起到保护器官功能的作用。而对于一般病人来说，使用EN主要是为了预防和纠正营养不良，此时提供的热量不仅要满足病人的能量需求，而且还要弥补既往的营养缺失。

二、肠内营养的方法

2.1营养风险筛查

由于使用EN的目的不同，不能简单地依据体重或血清蛋白水平确定EN的适应证，更不能依赖目测决定有无营养不良，而是应该通过营养风险筛查(NRS)、营养不良通用筛查工具(MUST)或微型营养评价(MNA)等方法确定营养支持或治疗的适用人群。对于危重症病人来说，应遵循美国危重病学会(ACCM)或欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)等相关学术组织制订的规范确定营养支持或治疗的适应证。评价营养支持或治疗效果时，也不能简单地依据体重变化或血清蛋白水平高低来下结论，还要根据病人机体组成的变化和器官功能的改善情况综合考虑。

2.2确定热量需求

该法通常有三种，即根据Harris-Benedict公式计算、按.6～.4kJ(25～35kcal)/(kg·d)估算和使用间接能量测定仪进行实测。其中Harris-Benedict公式是根据西方正常人的实测结果推算出的，不能代表国人、尤其是病人的代谢状况，因而不够准确，目前已基本废弃。由于病人代谢状况不同，若完全根据.6～.4kJ/(kg·d)的估计量为病人提供热量，也不能完全满足病人的营养需求。危重症病人的营养需求估计值往往与实测值相距甚远。极度营养不良的神经性厌食病人，静息能量代谢的估计值与实测值可相差.2kJ(kcal)/d。我们最近遇到一例体重只有38kg的重症克罗恩病(CD)病人，其REE的预测值为4kJ(kcal)/d，但采用间接能量测定仪实测REE值竟高达.8kJ(kcal)/d。因此，对严重营养不良或高代谢的病人，应尽可能采用间接能量测定法确定病人的营养需求。摄入不足和过度喂养后果同样可怕。不能只







































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