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老谭师傅很紧张，今年53岁，因为单位体检发现尿蛋白四个加号，才来看肾脏科门诊的。

第一次在门诊见面，犹如一座移动的肉山缓慢向我逼近，面带疲倦与焦虑。

看完化验单又聊了几句，老谭一直感觉身体挺好，不抽烟不喝酒，就是饭量有点大，工薪阶层也没吃什么大鱼大肉就是爱吃面条，医院门朝哪开，更不知道肾脏病是怎么回事，只是听说这病很可怕。说话间测个血压，发现血压竟高达:高压二百、低压一百（/mmHg），老谭身高一米七，体重二百五十二斤（斤、公斤），粗算了一下体重指数竟高达43.6！两条腿都是肿的，特别是俩小腿肿得大象腿一样，摸上去很硬，好在皮肤还都完好，估计这腿肿了很长一段时间了，不像常见的肾病那种浮肿，据老谭说他有时候坐着就能睡着，平时睡觉打呼噜也很厉害。

通过上面看尿检单以及血压、体重、病情经过，初步诊断“肥胖相关肾脏病”，这样的病例最近这几年门诊上经常见到。老谭其他化验结果还有:血肌酐μmol/L，血清白蛋白40g/L，LDL胆固醇6.8mmol/L，尿蛋白与肌酐比值（PCR）4.1g/g，eGFR为56ml/(min·1.73㎡)，肾脏超声显示双侧肾脏形态正常。

患者的肾性蛋白尿强烈支持继发于高血压和/或肥胖相关性的局灶节段性肾小球硬化，由于没有出现低蛋白血症，所以肾活检可以延迟，先做对症治疗，期待一下药物治疗效果。于是建议老谭师傅严格低盐饮食、控制体重，并服用ACEI类药物降血压、降尿蛋白。

一听暂时不需要做肾穿，也不需要住院，仅仅需要服用一些药物，看得出老谭师傅松了口气。

事情并不那么一帆风顺，一个月以后，老谭来门诊复诊，血压仍较高，尿蛋白也没有减少，体重也没有下降。对这样一个不理想的治疗效果，我们医生判断，患者没有严格低盐饮食，但患者自己觉得已经非常配合治疗、严格低盐饮食了呀！饭菜一点咸味都没有，老谭师傅很委屈。如何证明我们医生的判断呢？

前两期推文我们已说，如果不严格限盐，那么昂贵的保肾、降尿蛋白药物也没什么用。

链接如下

①没用！不限盐这些保肾药吃了没用！easygoing读书笔记

②保肾良药与蛇毒，第一个ACEI类药竟然提取自蛇毒

问题的焦点

如何证明患者有没有严格控盐呢？

忐忑

对于钠摄入量评估，我们常用的办法是“饮食回顾问卷”，可实际操作起来既不方便，又会低估患者钠摄入量。后来，我们又使用“记饮食日记”的方法，效果也不理想。那么有没有一个客观的方法测定患者钠摄入量呢？

简洁有效的解决方案是:测24小时尿钠。通过检测患者24小时尿钠来帮助我们判断患者的钠摄入量，这里有一个细节须注意，在检测24小时尿钠时应同时测24小时肌酐排泄量，以确保24小时尿收集准确。

通过检测老谭师傅的24小时尿，结果是24小时尿钠排泄为mmol，换算一下钠为4.6克/天，或者说盐（氯化钠）11.68克/天。诚然，11.68这个数字比起我们北方男人平均摄入盐14克/天来说，显著减少不少，但和医生建议的量，还有很大差距。因此建议患者继续严格低盐饮食，同时加噻嗪类利尿剂、鼓励患者多运动、碳水化合物（米、面）也要控制。通过这样调整，老谭的高血压很快得到控制，体重也每天0.5公斤平稳下降，下肢浮肿明显减轻，尿蛋白加号也逐渐减少。随访一年，尿蛋白降低到＜0.2克/天，在后续6年门诊随访中老谭师傅的肾功能一直保持稳定。

通过这个病例，再次强调，如果不限盐，ACEI这类保肾药也不起什么作用。我们知道ACEI这类药是减少血管紧张素Ⅱ产生的，血管紧张素Ⅱ的主要作用就是：直接或间接地促进肾脏水钠重吸收（少排一点水和钠），而假如患者没有限盐，那么ACEI类药物再怎么阻止血管紧张素Ⅱ又有多大用处呢？打个比方，血管紧张素Ⅱ就是“周扒皮”，他努力地保管着家里的盐分、千万别外流，我们用ACEI这个东西劝说“周扒皮”减少一点紧张度、适当多排点盐分出去，可是现在外界突然涌进“周”家大量盐分，那么ACEI对“周扒皮”的那点劝说还有多大意义呢？

所以，只有先严格限盐，ACEI这类药物才能起到保肾、降尿蛋白的作用！

判断患者有没有低盐饮食，这经常会和患者的感觉很不一致，我们人类的味觉一点都不靠谱，患者容易产生挫败感，医患之间也易产生互不信任。我们现在只需测量24小时尿钠就可以证明患者到底摄入了多少盐，用客观的数据让医患双方心服口服。24小时尿钠排泄密切反应了患者前一天的钠摄入量，但正如所有的事情一样，有优点就一定有缺点。它的缺点是，收集24小时尿太麻烦，并且不能反应患者在一段时间内的整体情况。

解决问题

为了解决这个矛盾，可以考虑采用尿钠与尿肌酐的比率（Urinarysodium/creatinineratio）这个方法，方便快捷直观地反应患者钠摄入情况，并可以在随机时间点上采集尿标本如有需要随时检测，患者有没有低盐饮食一目了然。

1

输

最后，再次与患者朋友们强调一下:

我们医生建议患者朋友要限盐与低盐饮食，并不是不让朋友们一点盐都不吃，这一点请一定要正确理解。我们建议患者每天吃的盐（氯化钠）要小于5克！或者说每日摄入的钠要小于2克！

我们医生反对的是高盐饮食，吃盐太重了，对身体不好！并且，如果不限盐，那么贵的药物吃了也没用！！！朋友们三思啊！！！

Acknowledgments

感医院张老师提供宝贵建议。

感谢北京王老师审阅并修改。

如感有营养，犒赏原作者。