中国医院小儿肾脏风湿免疫科赵成广老师私下聊过：
在一些疑难病诊治中，要考虑到先天代谢病的可能。70%的甲基丙二酸血症患儿可伴有高同型半胱氨酸血症。若同型半胱氨酸异常升高，应注意是否存在甲基丙二酸血症。同型半胱氨酸检测相对快捷、经济，可一定程度上提示甲基丙二酸血症的可能，应该提高同型半胱氨酸检测的临床认知度。
结合小儿肾病综合征的诊治，阅读一篇病例文献，以详细阐述这一观点。
在这篇病例文献中，讲述了这段诊疗经过：
一名4岁男孩出现肾病综合征、高血压和慢性贫血，但没有溶血迹象。肾活检显示血栓性微血管病伴缺血性肾小球塌陷、足突消失和肾小管间质纤维化。诊断的关键是细致分析同型半胱氨酸血症，并且通过基因检测确定诊断。血清同型半胱氨酸水平升高提示钴胺素代谢缺陷症，最终通过鉴定MMACHC基因的复合杂合子突变得以证实。最初的治疗包括抗高血压治疗，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制血压和显著降低蛋白尿。在明确诊断了钴胺素代谢缺陷症后，使用羟钴胺素（国内替代药：甲钴胺或腺苷钴胺）。此后，同型半胱氨酸水平下降，贫血治愈，蛋白尿消失，血清蛋白水平恢复正常，肾功能保持稳定。
在这篇病例文献中，特别强调了同型半胱氨酸血症，这是整个诊疗的转折点。
Instead,hyperhomocysteinemiawithserumlevelsof.7μmol/l(10μmol/l)wasfound,puttingthefocusoncobalaminCmetabolism.
病例介绍
患儿无代谢性疾病家族史，3岁半以前，精神运动发育正常。自从反复出现上呼吸道感染以来，逐渐虚弱和苍白。4岁时，患儿出现肺炎和盗汗。无血尿、水肿或黄疸史。患儿高血压（/95mmHg）和面色苍白，但没有水肿、黄疸或出血迹象。神经检查正常。
尿常规显示有大量蛋白尿（18.9g/g肌酐）和镜下血尿。血清肌酐正常（0.3mg/dL），但血清总蛋白降至4.5g/dl（白蛋白2.5g/dl）。进一步的实验室检查显示大细胞性贫血（HB8.4g/dl）和LDH升高（U/L）。血涂片未见碎片细胞。补体水平（C3：mg/dl，C4：32mg/dl）正常，无自身抗体（ANA、cANCA、PANCA、antiGBM），实验室检查未提示存在急性细菌和病毒感染。
肾超声显示两肾体积增大，回声增强，血流速度和阻力指数正常。既未发现腹水，也未发现胸腔积液。超声心动图显示左心室肥大继发于慢性高血压，但无肺动脉高压的表现。眼底镜未见异常。
肾活检显示血栓性微血管病伴缺血性肾小球塌陷和肾小球基底膜的局灶性和节段性断裂。只有极少数肾小球中发现了轻微的系膜增生。在未见坏死的毛细血管壁前微血管，可见两个纤维蛋白性微血栓。此外，镜下表现为急性间质性肾炎伴组织细胞、淋巴细胞和少量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。约50%的皮质组织出现管状萎缩和间质纤维化。电子显微镜下观察到足细胞约80%的足突消失，肾小球基底膜裂开，内皮肿胀，无任何电子致密沉积物。
寻找血栓性微血管病肾损害的根本原因，排除了补体系统失调和ADAMTS13缺陷症的可能。结果发现高同型半胱氨酸血症，血清浓度为.7μmol/L（＜10μmol/L），血清甲硫氨酸浓度为20μmol/L（20～40μmol/L），提示钴胺素C代谢异常。维生素B12血清水平正常，为pg/ml（＞pg/ml），排除维生素B12缺乏。但是，尿甲基丙二酸浓度在正常范围内。
成纤维细胞功能分析证实了cb1C型甲基丙二酸血症的诊断。对钴胺素辅酶的分析显示，甲基和腺苷钴胺素水平下降，氰基钴胺素是cb1C型甲基丙二酸尿症的主要致病因子。最后，MMACHC的直接测序确定了两个杂合子突变（c.dupa；c.gt）。
初始治疗包括抗高血压治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），控制血压和降低蛋白尿（5g/g肌酐），但血清蛋白水平仍然较低（图1B）。在明确诊断cb1C型甲基丙二酸血症后，连续5天皮下注射5.μg羟钴胺素，此后每周两次。患者隔天口服0.4mg叶酸。血浆同型半胱氨酸迅速下降到17.5μmol/L（图1a），而血浆蛋氨酸仍然很低（20μmol/L）。贫血改善，平均红细胞体积从89FL下降到80FL。首先，注意到蛋白尿的进一步减少，血清蛋白水平从4.6g/dL增加到6g/dL。高血压也得到了改善，原来的四种降压药物可以减少到雷米普利单一治疗。肾功能保持稳定。到目前为止，还没有明显的溶血、肺动脉高压、神经系统症状或任何其他器官异常表现。
图1a羟钴胺素治疗后，血浆同型半胱氨酸水平迅速下降，接近正常范围（15μmol/L）。b血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）治疗可使蛋白尿降至4-6g/g肌酸酐水平，血清蛋白水平无明显变化。羟钴胺素治疗后，蛋白尿几乎完全消失，血清蛋白水平恢复正常。c平均红细胞体积正常，大细胞性贫血显著改善。
病例述评
由MMACHC突变引起的cblC缺陷可导致溶血性尿毒症综合征(HUS)或晚发型血栓性微血管病(TMA)。
正确诊断的关键是早期识别血清同型半胱氨酸水平异常升高，及时考虑cb1C型甲基丙二酸血症。早期皮下注射羟钴胺素治疗至少可以改善临床症状。然而，长期的神经系统预后仍需随访。该例患儿治疗包括羟钴胺素和叶酸。到目前为止，对于羟钴胺素的最佳剂量还没有达成共识。血清蛋氨酸水平仍然很低，建议甜菜碱治疗，由于可能的不良反应被患者的父母拒绝。雷米普利治疗后蛋白尿显著下降。然而，蛋白尿（4～5g/g肌酸酐）仍存在。羟钴胺素治疗后，血清蛋白水平升高，此外，蛋白尿进一步减少。开始使用羟钴胺素治疗后，血液学指标迅速正常。
这例患儿进行了肾穿刺活检，这是一项有侵入性的操作。非但如此，巨幼细胞性贫血、嗜中性粒细胞缺乏、血小板减少或严重全血细胞减少是cb1C型甲基丙二酸血症患者最常见的血液学表现，有的患儿为此接受了骨穿刺等侵入操作。通过这篇病例报告，使人思考一个问题：早期识别血清同型半胱氨酸水平异常升高，及时考虑cb1C型甲基丙二酸血症，并给予诊断性治疗，是不是可以避免这些侵入性操作，减轻患儿痛苦？
温故知新
这是以前做过的笔记，点击链接可以阅读：
甲基丙二酸尿症肺动脉高压非典型溶血性尿毒综合征
后记：
每整理一篇笔记，总有一种愿望：
打通临床实践与病例文献的联系，让文献资源真正支持临床诊治。
时下，病例库正在兴起，未来的诊治中心正在最大限度获取临床病例资源，或许这是未来诊治中心确立的硬指标。
与之相应的，在文献资源方面，病例文献库是否也要考虑建设？
至少，在临床会诊中，我们究竟用不用，究竟多大程度上使用临床病例文献呢？
每一篇笔记中，我都在践行着用病例文献辅助临床诊治的实践，也在尽最大努力提高自己的文献挖掘整理能力，也希望用这微薄之力呼吁对病例文献的重视度。对于每一位无功利性参与阅读笔记整理的临床医生，永军都深表感谢，谢谢。
李永军阅读是进步的阶梯
