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幼儿园肥胖儿童家庭饮食运动情况调查表幼儿姓名：

性别：

男女

出生日期：所在班级

大班中班小班

一、个人情况(一)个人史

1.出生体重：

克；出生身高：

厘米。

2.出生情况:

足月早产过期产难产双胎

3.喂养史:

人工喂养母乳喂养混合喂养

4.小儿开始发胖的岁数

出生开始1岁2岁3岁4岁5岁6岁

(二)饮食习惯1、食欲

极佳良好一般差

2.进食速度:

过快(狼吞虎咽,少于20分钟)适中(一般在20—30分钟内完成)过慢(超过30分钟以上)

3.零食:

乱吃零食,零食量大,且以甜食为主有时吃零食,但量一般

4.有无吃夜宵的习惯:

有，吃夜宵习惯（）岁到（）岁无

5.挑食习惯:

有无

6.偏食习惯:

有无

7.您的孩子喜欢吃哪些食品

多

一般

少

甜食(甜点心、糖果等)量:

油炸、油煎食品量:

肉类量:

方便食品(如方便面)量:

汉堡类(如肯德基)量:

饮料量:

水果量:

冰淇淋量:

其他食物量:

8.蔬菜

常吃少吃不吃

9.服用过营养补品:

从未吃过偶尔吃过,是什么品名经常吃,是什么品名

10.您孩子的饮水量:

多一般少

11.有无边看电视边吃零食的习惯:

有无

（三）.运动情况1.您的孩子属于下列哪一类型

非常好动不爱活动动静交替、适宜

2.您的孩子喜欢的活动是:

看电视看书户外玩耍室内游戏

3.您的孩子主要喜欢的户外活动方式,

跳绳跑步登楼踢球骑车散步游泳或是

4.您的孩子每天户外活动的时间

时间

0

5

（四）睡眠情况1.早上起床时间：

6点7点8点9点10点

2.晚间入睡时间：

7点8点9点10点11点之后

3.睡眠时间

中午

0

15

夜晚

0

15

4.睡眠出汗:

多少

（五）疾病情况1.疾病史:呼吸道感染:

有无

2.消化道疾病:

有无

3.脑外伤或产伤史:

有无

4.脑炎或脑膜炎史

有无

5.肾病综合症:

有无

6.皮质醇增多症:

有无

7.用药史——长期服用皮质激素:

有无

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