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《国家基本药物临床应用指南》之泌尿系统与肾脏疾病（第七节肾病综合征）

肾病综合征

肾病综合征(nephroticsyndrome)是多种原发性或继发性慢性肾小球疾病的临床表现，常见的原发性肾小球疾病包括肾小球微小病变、膜性肾病、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、C3肾病等;常见的继发性肾小球疾病包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、系统性淀粉样变性、乙型肝炎病毒相关性肾炎等。上述肾小球疾病的诊断有赖于肾穿刺活检病理诊断。

①尿蛋白＞3.5g/d;②血浆白蛋白＜30g/L:③水肿;④高脂血症。其中前两项是诊断肾病综合征必需的条件。

肾病综合征的一般性治疗包括：低盐饮食，少食动物性油、多食含可溶性纤维食品等，在水肿和低蛋白血症较严重时，应注意休息。常用药物治疗如下：

1.利尿剂常用的利尿剂主要包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂等。

氢氯噻嗪：成年人剂量通常为25mg，每日2～3次；

螺内酯：成年人剂量通常为20mg，每日2~3次；

氨苯蝶啶：成年人剂量通常为50mg，每日2~3次；

呋塞米：成年人剂量通常为每日20~mg，分1~3次口服，或静脉注射。

2.肾上腺糖皮质激素主要包括泼尼松、甲泼尼龙等。

泼尼松：成年人起始剂量通常为每日0.8~1.0mg/kg，一般为每日40~60mg，最大每日剂量不超过80mg，推荐早晨一次顿服，尽可能减轻泼尼松对机体内分泌节律的影响，疗程通常需要8周，必要时可延长至10~12周，但需要严密监测不良反应。上述足剂量治疗后，减量时应缓慢，一般是每2周减少原剂量的10％左右，在减少至每日7.5~10mg时，维持性治疗至少3个月以上。

甲泼尼龙：使用方法与泼尼松相同，甲泼尼龙4mg/片≈泼尼松5mg/片。较之泼尼松，甲泼尼龙在体内无须经肝脏转化直接起效，与糖皮质激素受体亲和力强，免疫抑制和抗炎作用较强，水钠潴留轻。

3.免疫抑制剂

在治疗肾病综合征时，肾上腺糖皮质激素常需要联合其他免疫抑制剂，以増强疗效和减少疾病复发，免疫抑制剂一般不单独使用。

(1)雷公藤多苷：成年人剂量通常为10~20mg口服，每日3次，疗程多为6个月，治疗期间应注意观察不良反应。

(2)环磷酰胺：成年人剂量通常为50mg口服，每日1~2次，或静脉注射，0.75g/m2，每月1次。

环磷酰胺副作用比较大，患者一定要在医生指导下服用，副作用主要包括①骨髓抑制：表现为白细胞减少，患者在服用期间，应每周化验血常规1~2次，发现白细胞减少时，应及时停药，骨髓抑制一般多能恢复；②化学性膀胱炎：表现为尿频、尿急、血尿等，患者在服用时，应多饮水，增加尿量以减轻药物损伤；③对生殖系统的影响：长时间服用，男性患者可导致睾丸萎缩、精子数量减少，女性患者可导致闭经、卵巢纤维化等，对需要保持生育功能的青年患者应谨慎使用；④脱发：一般停药后可再生新发。此外，还有胃肠道症状、肝功能损伤等。

(3)环孢素：成年人剂量通常为每日3~5mg/kg，若出现肾功能不全，应酌情减量，维持血药浓度谷值为~ng/ml，服用3~6个月后，根据疗效和不良反应，逐渐减量，一般服用时间超过1年。副作用主要包括：肾毒性、肝功能高的高血多毛牙增生以及神经系统症状等。

1.并发症防治

急性肾损伤、感染和静脉血栓等，是肾病综合征治疗中常见的并发症。肾病综合征患者由于有效循环容量不足、过度利尿治疗等，易发生急性肾损伤；由于低蛋白血症、糖皮质激素和其他免疫抑制剂的使用等，免疫功能下降，易合并感染。肾病综合征是导致静脉血栓的主要病因之一。当血浆白蛋白≤20g/L(膜性肾病≤25g/L)时、应给予口服华法林、皮下注射肝素的或低分子肝素等抗凝治疗，同时辅以口服吲哚布芬、双嘧达莫[非]、阿司匹林等抗血小板聚集治疗。

2.在使用利尿剂时应注意事项

通常应从小剂量开始，为增强疗效常需要联合使用，注意监测患者血压、血容量电解质和酸破平衡改变等，尤其是在使用较大剂量或联合应用，以及在儿童和老年患者中应用时。

3.在使用泼尼松或甲泼尼龙时应注意

①大剂量服用时，可出现严重不良反应或并发症，如感染、股骨头坏死和骨折、活动性出血、高血压、电解质紊乱等。使用的禁忌证包括：严重感染（包括细菌、病毒、真菌等感染）、内脏手术后、胃和十二指肠溃疡、急性心肌梗死、精神病等。②应嘱患者定期就诊，根据病情变化和不良反应、并发症等，及时调整剂量或停止使用。

4.在使用雷公藤多苷时应注意

①有严重心血管疾病的老年患者、严重肝和肾功能损伤的患者应慎用。②雷公藤多苷对生殖系统有一定影响，可导致女性患者月经紊乱，甚至闭经等，可影响男性患者精子的发育等。③偶有导致粒细胞减少的报道。