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提示：点击上方"宿迁之声"↑即刻 　　一、职工医保待遇

（一）个人账户待遇1.1.1.参保人员在45周岁之下的，每月按照其月缴费基数的3%划拨；1.1.2.参保人员在45周岁以上的，每月按照其月缴费基数的4%划拨；1.1.3.退休人员按照其月养老金的5%划拨。（二）普通门诊统筹待遇1.2.普通门诊统筹待遇：在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构就诊发生的门诊诊察费，由统筹基金按照每人每次5元标准报销，年度报销限额为元。（三）门诊特检特治待遇1.3.门诊特检特治待遇：在二级以上医疗机构发生的以下特定项目检查和治疗统筹范围内费用，享受门诊特检特治统筹待遇。报销比例为80%，年度报销限额元：1.3.1.门诊特检待遇：应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪等检查；1.3.2.门诊特治待遇：心脏激光打孔、心脏射频消融、体外震波碎石、高压氧治疗等特定治疗。（四）门诊慢性病待遇1.4.患有以下慢性疾病，经鉴定符合规定标准的，发生的治疗用药统筹范围内费用，享受门诊慢性病统筹待遇：1.4.1.甲状腺功能亢进症、甲状腺功能低下、萎缩性胃炎，暂不设起付标准，报销90%，年度报销限额0元；1.4.2.支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫，暂不设起付标准，报销90%，年度报销限额元；1.4.3.高血压Ⅱ、Ⅲ期、糖尿病、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全，暂不设起付标准，报销90%，年度报销限额元；1.4.4.参保人员患有前述两种以上慢性病的，其年度报销限额在其所患病种最高年度限额上增加元。（五）门诊特殊病待遇1.5.参保人员患以下特殊疾病，符合规定标准的，发生的治疗用药及项目统筹范围内费用，享受门诊特殊病统筹待遇：1.5.1.血管支架术后抗凝治疗（限一年），暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额0元；1.5.2.肾病综合症、慢性肾炎、重性精神病、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期），暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额0元；1.5.3.肺动脉高压，起付标准元，报销70%，年度报销限额元；1.5.4.再生障碍性贫血，暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额元；1.5.5.骨髓异常综合征，起付标准元，报销80%，年度报销限额00元；1.5.3.帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮，暂不设起付标准，报销85%，年度报销限额元；1.5.4.恶性肿瘤放化疗（限一年）、白血病、血友病、器官移植抗排斥治疗，暂不设起付标准，报销90%，年度报销限额元。其中恶性肿瘤放化疗待遇享受一年后，自动转为恶性肿瘤康复期待遇。康复期的年度报销限额0元，康复期间复发需要放化疗，重新享受放化疗待遇；1.5.5.尿毒症（终末期肾病）透析治疗，报销90%，年度报销限额00元。1.5.6.参保人员按规定办理特药及门诊特定项目药品相关手续，在定点医药机构发生的符合规定药品费用，暂不设起付标准，报销70%。其中，苏人社发〔〕号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，报销75%。年度报销限额10万元。1.5.7.享受两种及以上门诊特殊病待遇的，年度限额按照最高限额计算。（六）住院统筹待遇1.6.1.起付标准。1.6.1.1.一级医疗机构：元。1.6.1.2.二级医疗机构：元。1.6.1.3.三级医疗机构：元。1.6.2.报销比例。1.6.2.1.一级医疗机构：96%。1.6.2.2.二级医疗机构：92%，其中职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为93%。1.6.2.3.三级医疗机构：88%，其中职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5%。1.6.2.4.因急诊抢救发生的合规门诊医疗费用：按照住院报销政策执行。1.6.3.年度报销限额：30万元。（七）生育待遇。1.7.1.生育的医疗费用待遇。1.7.1.1.产前检查、流产引产（含并发症、合并症）的统筹范围内医疗费用：报销%。1.7.1.2.在二级及以下医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）统筹范围内医疗费用：报销%。1.7.1.3.在三级医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）统筹范围内医疗费用：报销80%。1.7.1.4.职工未就业配偶生育的统筹范围内医疗费用：按照1.7.1.1.至1.7.1.3.规定报销比例的50%报销，与居民医保不重复报销。1.7.2.计划生育的医疗费用待遇。职职工实施计划生育手术以及因计划生育手术住院期间引起的并发症、合并症的统筹范围内医疗费用：报销%。1.7.3.生育津贴待遇。1.7.3.1.发放条件：在职职工发生分娩、引流产以及计划生育手术等。1.7.3.2.发放标准：以职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30为基数，乘以《江苏省职工生育保险规定》（省政府令第94号）第十八条规定的生育、计划生育的产休假天数。由用人单位申报领取，与职工工资不重复发放。生育津贴高于职工工资的，用人单位应将差额部分发放给职工，低于职工工资的，由用人单位补足。1.7.4.一次性营养补助待遇：1.7.4.1.发放条件：在职职工以及领取失业金期间的女职工符合规定生育或者妊娠满七个月引产。1.7.4.2.发放标准：全市上年度在岗职工年平均工资的2%。二、居民医保待遇（一）普通门诊统筹待遇2.1.1.门诊合规药费2.1.1.1.起付标准：30元，在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费不设起付标准。2.1.1.2.报销比例：50%，在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费报销比例55%。其中乡镇一级医疗机构每人日门诊处方药费限额元，村（居）卫生机构每人日门诊处方药费限额30元，超过限额的部分不予报销。2.1.2.一般诊疗费：在实行药品零差率的公办村卫生室、社区卫生服务站发生的一般诊疗费每次报销6元，在实行药品零差率的公办乡镇医疗机构、社区卫生服务中心发生的一般诊疗费每次报销7元。2.1.3.诊察费：在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构诊察费每人每次报销5元，年度支付限额元。2.1.4.年度报销限额：元。（二）门诊专项保障2.2.患有未达到门诊慢性病标准的高血压、糖尿病，在二级以下医疗机构所发生的超过普通门诊年度报销限额的对应药费，报销50%，年度报销限额元。同时患有高血压、糖尿病的年度报销限额0元。（三）门诊慢性病待遇2.3.患有以下慢性疾病，经鉴定符合规定标准的，发生的对应用药统筹范围内费用，按照以下规定享受门诊慢性病待遇：2.3.1.冠心病、慢性支气管炎合并肺气肿，暂不设起付标准，报销70%，年度报销限额元；2.3.2.糖尿病、结核病、高血压病Ⅱ、Ⅲ期、脑卒中后遗症的，暂不设起付标准，报销70%，年度报销限额元；2.3.3.符合规定的家庭医生签约包报销40%，享受门诊慢性病待遇的，纳入门诊慢性病年度报销限额。2.3.4.享受两种及以上慢性病的，年度限额按照最高限额计算。（四）门诊特殊病待遇2.4.患以下特殊疾病，经鉴定符合标准的，发生的对应用药及项目统筹范围内费用，按照以下规定享受门诊特殊病待遇：2.4.1.肺动脉高压，起付标准元，报销60%，年度报销限额0元；2.4.2.肺心病、重性精神病，暂不设起付标准，报销70%，年度报销限额0元；2.4.3.儿童苯丙酮尿症，暂不设起付标准，报销70%，年度报销额度为0-6岁元，7-13岁0元，14-18岁元；2.4.4.再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，暂不设起付标准，报销70%，年度报销限额元；2.4.5.慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病，暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额0元；2.4.6.恶性肿瘤放化疗（限一年）、器官移植抗排斥治疗、白血病、血友病，暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额元。其中恶性肿瘤放化疗待遇享受一年后，自动转为恶性肿瘤康复期待遇。康复期的年度报销限额0元，康复期间复发需要放化疗，重新享受放化疗待遇；2.4.7.终末期肾病透析治疗，暂不设起付标准，报销80%，年度报销限额00元。2.4.8.参保居民按规定办理特药及门诊特定项目药品相关手续，在定点医药机构发生的符合规定药品费用，报销60%。其中，苏人社发〔〕号文件发文前已纳入医保特药管理范围的药品，报销70%。年度报销限额10万元。2.4.9.享受两种及以上特殊病待遇的，年度限额按照最高限额计算。恶性肿瘤放疗及终末期肾病透析项目实际报销比例80%。（五）住院统筹待遇2.5.1.起付标准。2.5.1.1.一级医疗机构：元。2.5.1.2.二级医疗机构：元。2.5.1.3.三级医疗机构：元。2.5.1.4.转外住院：元。2.5.1.5.双向转诊：由下向上转诊，起付标准费用累积计算；由上向下转诊，在下转的医疗机构不再收取起付标准费用。2.5.2.报销比例。2.5.2.1.一级医疗机构：85%。2.5.2.2.二级医疗机构：75%。2.5.2.3.三级医疗机构：起付标准之上2万元以下65%，2万元之上70%。2.5.2.4.转外住院：起付标准之上2万元以下60%，2万元之上65%。2.5.2.5.意外伤害报销：按照2.5.2.1.至2.5.2.4.规定报销比例的80%执行。2.5.2.因急诊抢救发生的合规门诊费用：按照住院报销政策执行。2.5.3.年度报销限额：30万元。（六）居民生育报销2.6.1.产前检查诊断：进行唐氏综合症（21－三体综合症）、爱德华氏综合症（18－三体综合症）、开放性神经管缺陷等三种遗传疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠等费用分别按照元、元、元给予定额补助。2.6.2.生育的医疗费用：住院发生的生育的医疗费用按照居民医保住院报销政策执行。三、职工大额医疗费用补助待遇3.1.报销比例：90%。3.2.年度报销限额：30万元，医保累计缴费年限在30年以上的退休人员：50万元。四、大病保险4.1.起付标准：1.4万元。4.2.报销比例。起付标准之上8万元以下60%；8万元之上80%。4.3.省定重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象、建档立卡低收入人口等特殊人员起付标准降低50%，报销比例在赔付比例在4.2.基础上各提高5个百分点。