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应城地方门户网挖掘应城精彩铸造应城辉煌本期的嘉宾是：孝感市医疗保险局副局长左良斌，他就缴费标准、享受待遇时间、缴费方式、诊疾病医疗待遇、异地就医、转诊转院手续、报销医疗费用须携带的资料等方面问题作了交流和解答。

孝感市医疗保险局副局长左良斌

请问参加了城镇职工医疗保险能不能再参加城镇居民医疗保险？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：不能同时参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。但因企业破产、消亡或者个人原因辞职，就业方式发生变化时，可以根据个人情况，选择参加灵活就业人员医疗保险或居民医疗保险，并办理险种关系变更。险种关系变更一定要及时，否则，发生停保，再参保时，会被作为新参保，而有等待期，这会影响你的待遇享受。

年城乡居民缴费标准、享受待遇时间、缴费方式？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：

筹资标准：年城乡居民医保各级财政补助标准在年基础上共新增40元，达到每人每年不低于元，财政补助资金由中央、省、市及县市区按比例分担。年缴纳的年度城乡居民医保人均个人缴费标准同步新增40元，达到每人每年元。

缴费及享受待遇时间：每年9月1日至12月31日，为集中缴费时间。参保居民享受城乡居民医保待遇的时间为次年1月1日至12月31日，参保学生享受城乡居民医保待遇的时间为缴费，当年9月1日至次年8月31日；新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按照规定缴费的，新生儿可免缴出生当年年度参保费用，并从出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。

缴费方式：城乡居民医保原则上家庭为单位参保，按年度一次性缴费，由所在村（居）委会负责组织，统一到乡镇（街道）人力资源和社会保障服务中心办理居民个人参保登记和缴费核定手续，税务部门依核定开票征收。在校学生、在幼儿园（所）幼儿原则上以学校（园、所）为单位集中参保缴费。

医疗费用报销支付的主要依据和方式有何规定？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：参保职工和居民在定点医疗机构门诊、住院医疗发生的医疗费用，由基本医保基金按照湖北省基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施服务设施范围和支付标准目录（以下简称三目录）规定以及《孝感市城镇职工基本医疗保险实施办法》和《孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法》确定的相关支付标准支付。

门诊和住院医疗费用设有起付线标准的，在起付线标准及以下的有个人支付；在起付线标准以上的，由医保基金按比例支付，直至年度最高支付限额。

哪些病种可以申报门诊疾病医疗待遇？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：门诊疾病医疗待遇包含门诊特殊慢性病疾病、门诊重症疾病和门诊视同住院疾病。

门诊特殊慢性病病种包括：高血压II期以上，慢性阻塞性肺气肿，子宫内膜异位症，冠心病，肺心病，类风湿性关节炎，慢性骨髓炎，中风后遗症，糖尿病（合并并发症），帕金森综合症，癫痫，肝硬化等12种。可根据情况申报门诊特殊慢性病限额标准，一个年度内，职工医保申报限额标准在-元之间，居民医保申报限额标准在-元之间。

门诊重症疾病包括重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎（抗病毒治疗）、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病（皮肤病变硬化期或萎缩期）、银屑病（泛发型）、溃疡性结肠炎、克罗恩病（克隆病）、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA肾病（无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外）、肾病综合症（微小病变除外）、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤（非放化疗）、器官移植（非抗排斥治疗）、慢性肾功衰（非透析治疗）、苯丙酮尿症等26种。一个年度内，职工医保最高支付限额为5万元，居民医保最高支付限额为3万元。

门诊视同住院包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植。一个年度内，门诊视同住院医疗费用和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用。

异地就医需要办理哪些手续？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：在孝感参保的异地转诊人员、常驻异地工作人员、异地长期居住人员和异地安置退休人员都可以在异地就医联网结算的医疗机构直接结算报销医疗费用。除了异地转诊人员需每次在异地就医前办理备案手续，其他人员备案一次即可。

那么异地就医备案如何办理呢？

首先，要在参保地的医保经办机构备案，本人（或亲属）携带就诊者社保卡及病历资料到当地医保局（医保中心）或拨打医保局（医保中心）电话办理异地就医备案手续，由工作人员帮您在异地就医网站上备案并选定开通联网结算的异地就医定点医疗机构；

然后就可医院医保窗口登记后入院治疗，医院前台直接结算医疗费用。

如果您在未开通异地联网结算的医定点医疗机构就医，那么在参保地医保经办机构备案登记后，要先行垫付医疗费用，然后持社保卡、发票、费用清单以及病案等资料到参保地医保经办机构服务大厅报销医疗费用。

因未及时办理转诊转院手续，导致后续住院医疗费不能报销，该怎么办？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：如未及时办理转诊转院手续，导医院前台直接结算，持社保卡、发票、费用清单以及病案等资料到孝感市人力资源和社会保障服务大厅3号、4号窗口报销医疗费用，参保居民报销比例由50%降至35%，参保职工经医疗管理科查证属实后，给予报销。

居民因生育住院如何报销？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：参保居民因流产、引产及符合计划生育政策分娩发生的住院医疗费用，实行最高支付限额标准：流产元；自然分娩、引产等1元；剖宫产2元。

因参保居民住院分娩期间出现产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞等严重分娩并发症的，其住院医疗费用按疾病住院待遇予以报销。

城乡居民和城镇职工医保基金的最高支付限额是多少？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：一个年度内城乡居民和城镇职工医保基金支付的门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院医疗费用合并计算，城乡居民每人每年最高支付限额为12万元，城镇职工每人每年最高支付限额为25-30万元（参保不满5年为25万；满五年为30万）。

哪些费用不纳入城乡居民医保基金支付范围？

下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)交通事故、医疗事故及应当由第三方支付的;

(三)应当由公共卫生负担的；

(四)在国外以及港、澳、台地区就医的；

(五)违法犯罪、酗酒、自残、自杀的（精神病除外）；

(六)不符合三目录规定的;

(七)有关法律法规和政策规定不予支付的其他费用。

到医保经办机构报销医疗费用须携带哪些资料？

参保人员因特殊原因不能在医疗机构前台即时结算，需要到医保经办机构审核报销医疗费用，须携带下列资料：

①社会保障卡（未激活社会保障卡银行储蓄功能的，应提供本人银行卡）；

②住院原始发票（门诊特殊慢性病、门诊重症应提供门诊就医原始发票）；

③出院记录；

④费用清单（需医院盖章）；

⑤转诊（院）审批单；

如何享受大病报销待遇？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：年全市大病保险起付标准确定为1.2万元。农村医疗保险精准扶贫对象大病保险起付标准为0元。

在一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额为30万元。农村医疗保险精准扶贫对象在计算大病保险个人负担额度时，不扣除当年享受的医疗救助额度。在起付标准0元以上的各费用档次赔付比例分别提高5%，年度最高支付限额为40万元。

用人单位未按时为职工缴纳工伤保险，导致工伤职工住院医疗费用无法报销，如何处理？

孝感市医疗保险局副局长左良斌：依照工伤保险条例第六十二条规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照《工伤保险条例》的规定支付新发生的费用。

如果用人单位已参加工伤保险，只是未按时为职工缴纳工伤保险费，那么等用人单位缴费后，职工发生的工伤医疗费用就可以报销。

（来源：孝感人社）

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