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什么是难治性甲减？

1、什么是难治性甲减？

甲状腺功能减退症患者口服甲状腺激素治疗时，左旋甲状腺素（L-T4）剂量超过1.9μg/kg/d，仍有生物化学指标异常（血清TSH水平大于正常参考值上限）或者有难以缓解的甲状腺功能减退症的临床表现。

2、难治性甲减的病因有哪些？

(1)L-T4服药方法和保存方法错误

L-T4最佳服用时间是每日晨起空腹服药，L-T4主要在空肠与回肠被吸收,空腹条件下胃内呈酸性状态,其对后续的小肠吸收至关重要。L-T4从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟睡前早餐前30分钟餐时。如果L-T4剂量大,有不良反应,每天可以分多次服用。

L-T4保存的适宜条件是干燥、25摄氏度环境。

(2)影响L-T4吸收的胃部疾病

主要见于导致胃酸分泌减少疾病：例如胃幽门螺旋杆菌感染、自身免疫性萎缩性胃炎、胃旁道手术、胃轻瘫等。

(3)影响L-T4吸收的肠道疾病

例如短肠综合征、炎症性肠病，浸润性肠病、胆胰分流、囊性纤维化、乳糖不耐症、乳糜泻（麸质肠病）、寄生虫感染（贾兰第鞭毛虫）等。

(4)影响肠道吸收L-T4的药物和食物

例如硫酸亚铁、碳酸钙、氢氧化铝、质子泵抑制剂、维生素D、硫糖铝、聚苯乙烯磺酸钠、考来烯胺、消胆胺、螯合铬等。

影响肠道吸收L-T4的食物包括大豆、富含纤维的食物、核桃、棉籽、木瓜、葡萄柚汁、咖啡等。

(5)加速L-T4的清除的药物和疾病

苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹、索拉菲尼、舒尼替尼、莫特塞尼等药物可以加速L-T4在体内的清除速率。

肾病综合症时白蛋白减少，也可以加速L-T4在体内的清除。

(6)影响L-T4转化的情况

妊娠、肝硬化时，雌激素增多导致血清TBG增多、结合甲状腺激素水平增多，甲状腺激素的需求量增加。

(7)TSH假性升高：TSH测定容易受到异嗜性抗体、巨TSH干扰。

(8)2型脱碘酶多态性：大约16%的难治性甲减存在2型脱碘酶多态性（Thr92Ala），导致组织中甲状腺激素水平降低。L-T4和L-T3联合治疗可能缓解其甲减症状。

(9)β型甲状腺激素抵抗综合症（RTHβ）：此类患者由于经常被误诊为甲状腺功能亢进症，经过放射碘或手术治疗后会加重甲状腺激素抵抗，导致高TSH血症。

(10)导致TSH升高的其他疾病：TSH瘤和肾上腺皮质功能减退症等。

甲状腺激素抵抗综合征（Resistancetothethyroidhormone,RTH）是由于患者甲状腺激素受体缺陷导致甲状腺激素作用障碍，使包括垂体在内的组织器官对甲状腺激素敏感性降低，血中促甲状腺素（TSH）或甲状腺激素升高的一种综合征。该病可能涉及甲状腺代谢诸多环节，多为家族性发病，少数为散发病例。

诊断

如何在临床工作去诊断？当发现下列情况时，需要警惕：

甲状腺肿大，临床无甲状腺功能异常表现，血清T3、T4和FT3、FT4多次明显升高；

甲状腺肿大，临床表现为甲减，血清T3、T4和FT3、FT4升高；

甲状腺肿大，临床表现为甲亢，但血清甲状腺激素水平与血浆TSH水平两者同时升高且能排除垂体肿瘤；

甲减病人即使使用较大药物剂量的甲状腺素仍不显效；

甲亢病人采用多种治疗方法而易复发，且已排除垂体TSH肿瘤；

家族中有RTH综合征

治疗

RTH目前没有根治性治疗，根据基因突变类型选择治疗方案及对症治疗，轻症患者可不予治疗。对任何类型的RTH患者都主张禁用抗甲状腺治疗，其中包括抗甲状腺药物、同位素碘和甲状腺切除术。RTH临床表现变化多端，尤其对儿童患者如不能及早诊断、及时治疗，可造成不可逆的不良后果，故在临床工作中需仔细鉴别。