医保政策解读（三）之
城乡居民基本医疗保险待遇相关问题解读
一、城乡居民基本医疗保险待遇享受人员参加城乡居民基本医疗保险并足额缴费的参保人员。
二、纳入城乡居民基本医疗保险支付范围（1）门诊医疗待遇，包括：普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊。城乡居民普通普通门诊每年的最高限额为元。
（2）住院医疗待遇；
（3）生育分娩医疗待遇。
三、城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围（一）应当由工伤保险基金支付的医疗费用；
（二）应当由第三人负担的医疗费用；
（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；
（四）在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用；
（五）因医疗事故或纠纷所产生的应由定点医疗机构承担的医疗费用；
（六）因违法、犯罪及参保居民自身故意行为所致伤害产生的医疗费用；
（七）法律法规规定的其他情形。
四、城乡居民医疗保险待遇标准（一）普通门诊。
1、村卫生室就医的医保报销60%；
2、在乡镇卫生院（包括社区卫生服务中心）就医的医保基金支付55%；
3、在县市级协议医疗机构就医的医保报销20%。
4、医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保报销再分别提高5%。
（二）、住院医疗待遇
1、一医院起付标准元，报销比例90%；医院起付标准元，报销比例80%；医院住院的报销比例再提高5%；医院起付标准元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%。
2、省级和省外定点医疗机构的住院起付标准统一为元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续基金报销60%，不符合转诊转院手续报销50%。符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付60%，不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付40%。
（三）生育分娩医疗待遇
1、在县级（二级）、乡级（一级和不上等级）医院侧切、顺产费用包干支付元；
2、在乡级（一级和不上等级）1元，县级（二级）剖宫产费用包干支付2元；
3、在州级（三级）以上医院定额支付：侧切、顺产支付元、剖宫产支付元。
附件：城乡居民门诊特殊、慢性病支付支付标准
1、红河州城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种及支付标准
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付比例、支付限额参考表
序号
病种名称
支付比例
年基金支付额度（元）
1
慢性肾炎（肾病综合症）
60%
2
肺心病、慢性阻塞性肺气肿
60%
3
慢性活动性肝炎
60%
4
精神分裂症及双相情感障碍症
90%
5
冠心病
60%
6
糖尿病
60%
7
支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘）
60%
8
甲状腺机能亢进
60%
0
9
甲状腺机能减退
60%
0
10
癫痫
60%
0
11
原发或继发性高血压3级
60%
0
12
心力衰竭
60%
0
13
脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）
60%
0
14
活动性结核病
60%
0
15
类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）
60%
0
2、红河州城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种及支付标准
城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付比例、门诊起付线参考表
序号
病种名称
支付比例
门诊起付线（元）
1
恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）
70%
2
慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）
70%
3
器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）
70%
4
系统性红斑狼疮
70%
5
再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）
70%
6
帕金森氏病
70%
7
血友病
70%
8
儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）
70%
9
小儿脑瘫
70%
10
重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）
70%
11
儿童免疫缺陷病
70%
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