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年度医保现行政策知识问答

一、城乡居民医疗保险政策

1、年城乡居民医疗保险缴费标准是多少？

　　答：每人元

2、医疗年度内住院的起付标准是多少？

　答：第一次住院一、二、医院的起付标准分别元，元，元，第二次住院起付标准分别减半，第三次住院不再设起付标准；蒙中医医疗机构的起付标准为同级医疗机构起付标准的50%。

3、城乡居民基本医疗保险及大病保险基金支付标准是多少？

　答：一个年度居民医保医疗费有效金额最高限额12万元；大病补充保险最高限额25万元。具体支付比例为：

城乡居民基本医疗保险及大病保险基金支付标准单位:元

基本医疗保险

医疗费（含按住院管理的特殊门诊）有效金额

三级医疗机构支付

二级医疗机构

一级医疗机构

比例

实际报销

比例

实际报销

比例

实际报销

分段

起付标准

起付-

60%

70%

80%

至

65%

75%

85%

合计

大病医疗保险

分段

00-

60%

40

60%

40

60%

40

-000

70%

70%

70%

000-

80%

00

80%

00

80%

00

合计

150

150

150

无责任方意外伤害住院，各段比例降低20%报销。

4、甲类药、乙类药和丙类药按什么比例进入统筹？

　答：甲类药和普通检查治疗费％进入社会统筹，丙类药和自检部分自付；乙类药90%进入社会统筹，特殊检查治疗费80％进入社会统筹，转诊只报销相应检查诊断费用，药费不予报销。

5、医院住院需要去哪里办理登记？

　答：医院住院-持《身份证或户口本》、医院医保办确认登记(必须48小时内)即可。

6、转诊转院需要办理备案吗？

答：转诊转院(赤峰市以外)持社保卡、身份医院出具的转诊转院专用《疾病诊断书》，必须到医保局登记备案；可在就医地直接结算报销；转诊转院备案登记一次一办，两个月内有效。

7、转诊转院报销比例是多少？

答：转诊转院（赤峰市以外）进入统筹部分医药费个人首先自付10%后再按比例报销。

8、外伤住院是否需要备案？

　答：外伤住院的住院同时电话通知医保局稽核股备案，治疗期满经医保局稽核股核实后报销。备案-。

9、长期异地居住人员什么时间办理备案？

　答：长期异地居住人员要在住院前持社保卡和身份证到医保局办理异地居住备案，可在就医地直接报销；异地务工报销时除医疗资料外还需提供暂住证（居住证明）；异地急诊要符合急诊急救条件。以上三种情况住院三日内均要电话通知医保局备案。

10、医院有哪些？

　答：医院医院，超出以下范围转院转诊，不予报销医药费。

地点

医院名称

地点

医院名称

北京

医院必医院

天津

医院，医院

沈阳

医院必医院

呼市

医院，医院，医院

河北

医院

11、哪些病属于门诊慢性病的范畴？

　　答：符合门诊慢性病的范围（特殊门诊治疗仅限于赤峰市以内）

①按住院管理的门诊慢性病病种（I类病种）。

⑴各种结核（也可按定额办理每年限额元按70%报销）；⑵脑卒中后遗症（也可按定额办理每年限额元按70%报销）；⑶肝硬化；⑷血液透析、腹膜透析；⑸恶性肿瘤放化疗；⑹血友病；⑺器官移植（肾、肝、心脏）术后的抗排异治疗；⑻疑难重医院门诊确诊；⑼医院门诊进行的放疗和血液透析费用。

②定额管理的门诊慢性病病种（Ⅱ类病种元70%报销）。

⑴血管支架植入术后一年内抗凝治疗；⑵再生障碍性贫血；⑶系统性红斑狼疮；⑷干燥综合症；⑸硬皮病；⑹强直性脊柱炎；⑺类风湿性关节炎；⑻1型糖尿病和糖尿病并发症；⑼甲亢；⑽股骨头坏死；⑾癫痫病；⑿慢性阻塞性肺病；⒀肺心病；⒁帕金森氏病；⒂肾病综合症；⒃精神类疾病；⒄布鲁氏杆菌病。

12、门诊慢性病审批程序有哪些？

　　答：初次办理要提供一年内住院病历复印件及相关资料，医院出具的《疾病诊断书》《门慢申请表》(第二次办理只需医院出具的《疾病诊断书》《门慢申请表》)到医保局办理审批，并与48小时内到医院医保进行微机录入即可。

13、门诊慢性病结算时间有什么要求？

　　答：I类门诊慢性病每3个月为一个治疗期，Ⅱ类门诊慢性病一年为一个治疗期；一个治疗期结束时，参保人员应及时与医院结算门诊慢性病医疗费用，未到治疗期结束时间不能提前结算（参保人员死亡或提前达到限额的除外）；治疗期结束，需继续治疗的参保人员，须提供资料，重新认定。

14、门诊慢性病治疗有哪些要求？

答：参保人员在门诊慢性病治疗时，I类门诊慢性病每次处方量最长不超过45天；肝硬化不超过90天，Ⅱ类门诊慢性病每次处方量不超过60天，精神类疾病不超过天；所做检查、所用药品必须是门诊慢性病治疗所必须；参保人员在门诊慢性病治疗期内需住院治疗的，住院期间门诊慢性病不能产生医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊慢性病医疗费用不得与住院费用重复；门慢治疗必须严格执行用药及检查范围规定，和审批门慢疾病无关用药和检查不予报销。

15、血液透析、腹膜透析结算方式有哪些？

　　答：血液透析、腹膜透析可在以下两种结算方式中自愿选择一种结算方式：

按住院结算，不设起付标准，基本医疗保险基金按有效金额85%的比例支付费用；

按定额结算，在二级医疗机构治疗为每月5元，居民基本医疗保险基金支付0元，个人承担1元。在三级医疗机构治疗为每月元，居民基本医疗保险基金支付0元，个人承担元。

16、门诊慢性病医疗费用如何报销？

答：一个年度内，基本医疗保险基金支付给参保人员的I类门诊慢性病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算，合并后的支付金额不超过基本医疗保险基金规定的最高支付限额。

Ⅱ类门诊慢性病医疗费用不受基本医疗保险基金最高支付限额限制。

Ⅱ类门诊慢性病第一季度3.31日前审批的，全年报销按政策范围内全额元报销2元执行；4月1日以后审批的按月享受报销待遇即：每月政策范围内元报销元执行，以此类推。

医保基金年度最高支付限额/12个月*实际用药月数。

17、办理一类门慢期间需要住院、转院治疗的怎么办？

答：办理一类门慢期间需要住院、转院治疗的，首先要把门慢结算再办理住院转院。

18、慢性病定点治疗机构有什么要求？

答：基本医疗保险门诊慢性病实行协议管理。二级以上医疗保险医院为I、Ⅱ类门慢定点，一级医疗机构各乡苏木卫生院可做为Ⅱ类病种的协议医疗机构。

二、职工医疗保险政策

1、年灵活就业人员职工医疗保险费缴费标准是多少？

　　答：.12元

2、什么情况可以转诊转院？

　　答：参保人员异地转院的，应坚持逐级转诊的原则，并因本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症，经本市最高级别的协议综合医疗机构或专科医疗机构多次检查，专家会诊仍未确诊的疑难病症。

3、转医院？

　　答：医院只限于北京、沈阳医院，医院、医院、医院、内蒙古医科大学医院医院。

4、职工转诊转院都需要什么手续？

　　答：办理转诊转院时须持社会保障卡、身份证、转诊转院专用诊断书、到医保办审核登记，报医保局备案后，方可转院。也可以自行登录内蒙古网站进行备案。备案成医院直接结算，无法在异地直接结算的可带回医保局进行报销。未经备案而自行转院的，一切费用医保基金不予支付。备案后有效期为二个月，一次有效。

5、长期异地居住人员如何备案？

　　答：参保人员办理长期异地居住的须持本人暂住证或长期异地居住证明、社保卡、经办人员身份证到医保局备案。常驻异地工作人员须持单位介绍信、社保卡、经办人员身份证到医保局备案。也可以自行登录内蒙古网站进行备案。备案后一年之内不允许取消。异地急诊要符合急诊急救条件。

6、职工异地就医回当地报销时需要提供什么材料？

　　答：转诊转院专用诊断书、《赤峰市城镇职工医疗保险转外审批单》、医院的诊断书、费用收据、费用清单、病历复印件、患者本人农行卡号、特殊情况还需要提供情况说明。门诊检查费需提供费用收据、费用清单（或相应报告单）。

7、医疗年度内住院的起付标准是多少？

　　答：本年度内第一次住院，社区卫生机构和一级医疗机构为元，二、医院为元；第二次住院起付标准减半；第三次住院不再设起付标准。一级、社区蒙中医医疗机构，第一次住院起付线降为元，第二次减半，第三次及以后不设起付线。二、三级蒙中医医疗机构第一次住院起付线降为元，第二次减半，第三次及以后不设起付线。

8、职工医疗保险支付标准是多少？

列支渠道

报销分段

报销比例

送审时限

审核日期

拨款日期

基本医疗保险

起付线至15万以内

85%

出院20日内将所需手续送到医保局

每月25日前送审的当月审核

审核次月20日前

社会医疗救助

15万以上至35万元以内

90%

大病医疗保险

3万元以上至10万元以内

60%

10万元以上至20万元以内

70%

20万元以上至25万元以内

80%

在蒙中医医疗机构住院发生的医疗费用，蒙中医药部分在原报销比例的基础上提高15%，最高不超过95%。

转诊转院的个人自付10%住院医疗费后，再按以上规定报销。

9、甲类药、乙类药和丙类药按什么比例进入统筹？

　　答：甲类药％进入社会统筹，乙类药90%进入社会统筹，丙类药自付。

10、检查费和材料费按什么比例进入统筹？

　　答：普通检查治疗费％进入社会统筹、特殊检查治疗费80％进入社会统筹，丙类自付。一次性医用材料价格累计在元（含元）以内的，80％进入社会统筹；价格累计在00元（含00元）以内的，70％进入社会统筹；价格累计在00元以上的，60％进入社会统筹。

11、门诊费用报销吗？

　　答：赤峰市以内门诊不予报销，转诊转院的门诊费用只报销转诊疾病相应的检查诊断费用，门诊药费不报销，健康体检、住院体检不报销，出院带药不报销。

12、特殊人员报销比例有什么不用？

　　答：在职文革致残、退休人员报销比例增加3％。退休文革致残、建国前工人报销比例增加6％

13、什么情况能纳入大病保险？

　　答：大病医疗保险为一个自然年度发生的住院医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准3万元以上部分。

14、哪些病属于门诊慢性病的范畴？

　　答：①按住院管理的门诊慢性病病种（I类病种）。

⑴各种结核；⑵脑卒中后遗症；⑶肝硬化；⑷血液透析、腹膜透析；⑸恶性肿瘤放化疗；⑹血友病；⑺器官移植（肾、肝、心脏）术后的抗排异治疗；⑻子宫内膜癌内分泌治疗；⑼乳腺癌内分泌治疗；⑽前列腺癌内分泌治疗；⑾疑难重医院门诊确诊；⑿医院门诊进行的放疗和血液透析费用。

②定额管理的门诊慢性病病种（Ⅱ类病种）。

⑴血管支架植入术后一年内抗凝治疗；⑵再生障碍性贫血；⑶系统性红斑狼疮；⑷干燥综合症；⑸硬皮病；⑹强直性脊柱炎；⑺类风湿性关节炎；⑻1型糖尿病和糖尿病并发症；⑼甲亢⑽股骨头坏死；⑾癫痫病；⑿慢性阻塞性肺病；⒀肺心病；⒁帕金森氏病；⒂肾病综合症；⒃精神类疾病。

15、门诊慢性病可以在哪办理？

　　答：门诊慢性病需要在医院办理，已办理过长期异地居住的可在居住地选择医院申请定额管理的门诊慢性病。

16、门诊慢性病审批程序有哪些？

　　答：在定点医疗机构填写赤峰市基本医疗保险门诊慢性病认定申请表、诊断书、门诊慢性病治疗方案（首次办理携带住院病历复印件及相应的化验单、影像报告单等资料）。符合办理条件的，由医保局审批备案后在定点医疗机构治疗。并于48小时内到医院医保进行微机录入即可。

17、门诊慢性病结算时间有什么要求？

　　答：I类门诊慢性病每3个月为一个治疗期，一个治疗期结束时，参保人员应及时与医院结算门诊慢性病医疗费用，未到治疗期结束时间不能提前结算（参保人员死亡或提前达到限额的除外）。治疗期结束，需继续治疗的参保人员，须提供资料，重新申请。

Ⅱ类门诊慢性病可在每次治疗后当即结算，年度后需继续治疗的参保人员须提供资料，重新申请。

18、门诊慢性病治疗有哪些要求？

　　答：参保人员在门诊慢性病治疗时，I类门诊慢性病每次处方量最长不超过45天；肝硬化不超过90天，Ⅱ类门诊慢性病每次处方量不超过60天，精神类疾病不超过天。所做检查、所用药品必须是门诊慢性病治疗所必须。参保人员在门诊慢性病治疗期内需住院治疗的，住院期间门诊慢性病不能产生医疗费用。门慢治疗必须严格执行用药及检查范围规定，和审批门慢疾病无关用药和检查不予报销。

19、门诊慢性病医疗费用如何报销？

　　答：按住院管理的门诊慢性病审批一次有效期为三个月，视同一次住院，按普通住院比例报销。

定额管理的门诊慢性病中职工血管支架植入术后一年内抗凝治疗一年限额；肾病综合症一年限额10；除血管支架、肾病综合症以外其他Ⅱ类病种一年限额；均按70%报销，第一季度认定的，医保基金支付执行年度最高支付限额；第一季度以后认定的，医保基金年度最高支付限额/12个月*实际用药月数，合规费用医疗保险基金支付比例为70%。

20、办理门诊慢性病后有什么注意事项？

　　答：①按住院管理的门诊慢性病医院报销，不得提前结算；

②医院结算时直接报销；

③办理住院、转院前必须先将按住院管理的门诊慢性病结算报销，否则会因系统限制不能正常结算报销；

④参保人员申请认定的门诊慢性病病种最多不得超过两种；

⑤认定后I类病种超过3日未按规定进行治疗，Ⅱ类病种超过1个月未进行门诊慢性病治疗或出现中断治疗达到2个月以上的，重新申请门诊慢性病认定。

三、职工生育保险政策

1、职工享受生育保险待遇，应当同时具备哪些条件？

　　答：①用人单位为职工连续缴费满1年以上，并且继续为其缴费；

②符合国家和自治区人口与计划生育法律、法规规定生育的。

2、待遇申办时限是多少？

①生育医疗费，在女职工生育终止后1年内申办；

②生育津贴（不含财政全额拨款单位在编在职职工）、一次性分娩营养补助费，在女职工生育终止后1年内申办；

③计划生育手术费及计划生育津贴（不含财政全额拨款单位在编在职职工），在手术后1年内申办；

④男职工参保其配偶无工作的生育津贴（不含财政全额拨款单位在编在职职工），在其配偶生育后1年内申办；

逾期申办的，医疗保险经办机构不予受理。

3、女职工生育产假多少天？

　　答：根据国务院《女职工劳动保护特别规定》的有关规定，女职工生育产假由原来90天增加到98天，难产增加到天。

4、生育保险待遇支付标准是多少？

项目

待遇支付标准（元）

产前检查费

顺产费

助产费

0

剖宫产（含死胎）

放环术

取环术

50

流产术（孕4个月以下）

流产术（孕4个月及其以上引产术）

l输卵管结扎术（绝育术）

1

输精管结扎术（绝育术）

5、职工生育保险待遇标准如何计算？

项目

待遇计发标准

放环术津贴

职工本人月缴费工资÷30天×2天（财政全额拨款的在编在职职工除外）

取环术津贴

职工本人月缴费工资÷30天×1天（财政全额拨款的在编在职职工除外）

流产术（孕4个月以下）津贴

职工本人月缴费工资÷30天×15天（财政全额拨款的在编在职职工除外）

流产术（孕4个月及其以上引产术）津贴

职工本人月缴费工资÷30天×42天（财政全额拨款的在编在职职工除外）

输卵管结扎术津贴

职工本人月缴费工资÷30天×21天（财政全额拨款的在编在职职工除外）

输精管结扎术津贴

职工本人月缴费工资÷30天×7天（财政全额拨款的在编在职职工除外）

一次性分娩营养补助费

职工本人月缴费工资×1%（男职工除外）

男职工假期津贴

职工本人月缴费工资÷30天×10天（财政全额拨款的在编在职职工除外）

四、健康扶贫政策

1、年度贫困患者健康扶贫兜底如何计算？

答：一般贫困患者兜底金额=（医疗总费用-自费金额-统筹支付-医疗救助-个人自付封顶额）×90%。

合规费用：医疗总费用-自费金额

合规住院费用个人自付封顶额：年度内，在不同级别医疗机构治疗，个人自付封顶额按照贫困人口就诊最高级别医疗机构确定。

大病贫困患者兜底金额=医疗总费用×90%-统筹支付-大病支付-医疗救助

重病患者兜底金额=医疗总费用×90%-统筹支付-大病支付-医疗救助

2、哪些病称为大病？

　　答：①食管癌②胃癌③结肠癌④直肠癌⑤终末期肾病⑥儿童急性淋巴细胞白血病⑦儿童急性早幼粒细胞白血病⑧儿童先天性心脏病房间隔缺损⑨儿童先天性心脏病室间隔缺损⑩肺癌?肝癌?乳腺癌?宫颈癌?急性心肌梗死?白内障?尘肺?神经母细胞瘤?儿童淋巴瘤?骨肉瘤?血友病?地中海贫血?唇腭裂?尿道下裂?耐多药肺结核

3、慢病怎么计算？

　　答：定额管理慢病：年累计金额元，80%给予报销。

按住院管理慢病：按一般贫困患者住院比例计算。

4、双升双降政策怎么解读？

　　答：医保住院及大病保险报销：起付线各降低50%，报销比例各提高5个百分点（乡镇卫生院门诊就医提高10%，病残儿童及重度残疾人取消起付线）。

5、什么是分级诊疗和转诊备案制度？

　　答：今年我们严格按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则，贫困人口住院（急诊除外），要由签约服务团队评估提出就医的指导性意见，首诊在苏木乡镇卫生院（社区卫生服务中心）出据转诊意见，确需转诊到市及以上医疗机构住院治疗的，医院出具转诊意见，并在同级卫计委签批并到当地医保部门备案。对未经评估在苏木乡镇卫生院（社区卫生服务中心）首诊或自行到上级医疗机构住院治疗的贫困患者，继续执行基本医疗保险和大病保险各段报销比例降低20%，不再享受兜底保障政策。对伪造转诊手续后给予报销的，贫困患者不再享受健康扶贫兜底保障政策，医疗机构自行负责兜底费用。

6、什么是贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算政策？

　　答：贫困人口在县域内定点医疗机构住院不交押金，出院结算时，实行基本医保、大病医保、医疗救助、商业健康补充保险、大兵保障基金等政策“一站式”综合结算，贫困人口只需要交纳个人自付费用。定点医疗机构要优化诊疗流程、提供便捷服务，为农村牧区贫困家庭大病患者开通就医绿色通道。县域外住院治疗的贫困人口，回参保地便民服务大厅“一站式”结算窗口结算，报销时限原则上不超过1个月。

7、双重身份患者如何救助？

　　答：双重身份（既是精准贫困户又是低保户）患者出院医保报销后，先办理医疗救助业务，然后享受健康扶贫兜底救助。

8、什么是大病救助？

　　答：大病救助即为原民政大病救助，凡是患有民政25种大病的住院患者，出院即可享受大病救助。