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一、参保缴费政策

第一条参保对象：户籍在我县且未参加镇职工基本医疗保险的所有城乡居民。

第二条参保时限：征缴由县政府统一组织、税务部门征收、医保部门、乡镇村组等多方配合完成，确保应保尽保。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期，参保人从第二年度1月1日至12月31日享受医疗保险待遇，不参保者或断保者不享受待遇。

第三条参保方式：新参保人员持身份证或户口簿（居住证）在乡镇、村、组、税务局办税大厅登记缴费。既往参保人员凭身份证在指定银行或手机银行APP等方式进行缴费。

第四条特殊人群参保：新迁入居民、毕业大学生、退役士兵、刑满释放人员、职工医保转居民医保者等在原居住地不再享受基本医疗保险待遇的，应在明确转换90天内按当年个人筹资标准在税务局办税大厅登记缴费，参保后次日起可享受相应属期医疗保险待遇。逾期办理的从参保缴费之日起90天后享受医保待遇。

第五条中断人员参保：从年起中断参保的人员若再次参保时，必须补交中断期所有年份的参保费用（包括政府补助和个人缴纳部分），且不得享受中断缴费期间所有医疗保险待遇。

第六条新生儿参保：新生儿出生当年不缴费，以自然人身份随母进行参保登记，须在出生90天内持户口簿、出生证明、母亲身份证（母亲在市外参保的提供参保依据）等在县医保经办中心办理参保登记，次年起以自然人身份参保缴费。

第七条参保缴费标准：年度，我县城乡居民基本医疗保险费元/人，各级财政补助元/人，参保对象个人缴费元/人。

二、待遇保障政策

参保人员按规定享受住院、普通门诊和门诊慢特病基本医疗保障待遇，每人每年最高支付限额18万元，不做年度结转。

第八条住院政策

（一）起付标准及支付比例

1、市内医疗机构

等级

起付标准

支付比例

一级（乡镇卫生院）

～元

80%

二级

～元

75%

三级

0～0元

55%

2、市外医疗机构

等级

起付标准

支付比例

一级（限长期异地居住人群）

元

60%

二级

0元

50%

三级

0元

40%

（二）参保居民在入院前72小时内的与本次住院疾病有关的门诊诊断性检查、检验费用，入院后病历中有记载的，纳入该次住院支付范围。

（三）市内住院实行“一站式”、“一窗式”、“一单式”直通车报销，医院医保科一次性直接报销，市外住院报销按异地就医执行。

第九条普通门诊政策：普通门诊统筹仅限乡镇卫生院、村卫生室开展，支付比例分别为60%、70%，每人每年基金支付限额为元，高血压和糖尿病每人每年限额为元（异地备案人员不享受）。

第十条门诊特慢病政策：门诊特慢病指诊断明确、病情相对稳定、治疗方案明确，但需长期门诊治疗的慢性疾病。

（一）特慢病病种限额和支付比例：经鉴定同时患两种或两种以上特殊慢性病的，在最高限额疾病标准的基础上增加元。

第一类年度支付限额为元。肝硬化（代偿期）、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、过敏性鼻炎、大骨节病等疾病。

第二类年度支付限额为0元。结核病、心肌病、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫、冠心病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、肝炎活动期、帕金森综合症、中重度氟骨症、慢性克山病、皮肌炎、天胞疮、致密性骨炎、中枢性尿崩症等疾病。

第三类高血压和糖尿病

1、封顶线：糖尿病、高血压（3级）伴有心脑肾并发症的患者，每人每年补助限额为0元。糖尿病合并有心脑肾等严重并发症、糖尿病使用胰岛素治疗的患者，每人每年补助限额为0元。

2、定点机构：市内外各级定点医疗机构和市内确定的慢保定点药店。

3、补助比例：村卫生室、乡镇卫生院、其他医疗机构补助比例分别为70%、60%、55%，慢保定点药店补助比例为55%。

第四类年度支付限额为0元。系统性红斑狼疮、生长激素缺乏症、重性精神疾病、系统性硬化病、干燥综合症、股骨头坏死、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫癜、肝硬化、脑血管病伴肢体瘫痪、心脑血管支架介入术后、脉管炎、肾病综合症、IgA型肾病、慢性肾炎、慢性肾功能不全、格林巴利综合症、重症肌无力、白塞氏病、克罗恩病、脊髓空洞症、肺心病、银屑病、系统性变应性血管炎。

第五类年度支付限额为元。再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合症、骨髓增生异常综合症、白血病、艾滋病、进行性肌营养不良症。

第六类恶性肿瘤（放化疗）。年度只设一次起付金，市内定点医疗机构为0元，市外定点医疗机构为0元。门诊放疗、住院化疗费用按就诊医疗机构住院支付比例支付。恶性肿瘤靶向治疗药，费用不分医疗机构等级统一按55%支付。定点药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

第七类器官移植（术后服用国产抗排斥药）。年度只设一次起付金，标准为0元。药品费用不分医疗机构等级统一按55%支付。定点药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

第一、二、四、五类门诊特慢病支付比例

医药机构

支付比例

村卫生室（社区卫生服务站）年度限额元

70%

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

60%

医院

55%

二级及以上市外医疗机构

慢特病定点药店

第八类苯丙酮尿症

病种名称

限定年龄

保障范围

费用限额标准（年）

支付比例

苯丙酮尿症（PKU）

0-3周岁

门诊医疗及治疗性食品药品费用

1.5万元

55%

4-14周岁

1.7万元

15-18周岁

2万元

四氢生物碟呤缺乏症（BH4D）

0-3周岁

门诊医疗及治疗性食品药品费用

1.6万元

55%

4-14周岁

1.8万元

15-18周岁

2.0万元

定点医疗机构：陕西省妇幼保健院、榆林市妇幼保健院

（二）鉴定审核

1、鉴定审核资料：两年内二级或二级以上公立医疗机构完整的住院病历或门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告、二寸照片2张、本人身份证或户口簿。

2、鉴定审核程序

新鉴定：属于上述病种，持有近二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的，到县医保经办中心窗口直接认定办理；持有近两年内二级或二级以上公立医疗机构门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告的，经有医院、医院鉴定后，到县医保经办中心认定办理。通过鉴定的特慢病病人采用信息平台管理，从鉴定之日起享受待遇。

延期审核：特慢病鉴定后有效期二年，到期需延期审核，未经延期审核的停止享受医保待遇。属于上述病种持有近二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的，到县医保经办中心窗口直接办理。持有近两年内二级或二级以上公立医疗机构门诊病历、诊断证明、近期确诊检查报告的，医院、医院、医院进行延期鉴定后到县医保经办中心办理延期审核。

3、结算方式

特慢病患者持身份证或医保卡，在市内定点医药机构就诊购药，实行即时结算。备案的异地居住门诊特慢病患者须在居住地定点医疗机构就医，保存门诊病历和发票等就诊资料，每年12月底前到县医保经办中心窗口结算。

第十一条大病保险政策

（一）大病保险对象：凡参加了城乡居民医疗保险的人员即参加了大病保险，因病住院，按相应的基本医疗保险政策规定报销后，符合大病保险支付范围内的费用均可享受大病保险报销政策，在一个参保年度内个人累计报销费用支付限额为30万元。

（二）报销起付及比例：大病保险报销起付标准为１万元；参保居民住院费用（含部分病种的门诊自付合规费用）按照基本医疗保险政策规定报销后，年度政策范围内个人自付费用累计达到1万元以上，扣除1万元的起付金，剩余费用按以下比例分段报销：1万元以上到5万元（含），按60%比例报销；5万元以上到10万元（含），按65%比例报销；10万元以上，按70%比例报销。

第十二条大病保障政策

（一）大病保障对象：县内除享受医保扶贫政策外的所有参保城乡居民均属大病保障对象，每人每年补助最高支付限额为30万元。

（二）报销起付标准及报销比例：基本医保和大病保险报销后，政策范围内个人自付费用超过起付标准3万元的部分，以及基本医保、大病保险报销达到支付限额以上的政策范围内住院医疗费用超过3万元的部分，均可享受大病保障，按50%比例再补助。

（三）门诊特慢病和罕见病补助

1、在城乡居民医保门诊特殊慢性病保障范围内的疾病，政策范围内诊疗费用，在按相关规定报销后，个人自付费用在2万元以上部分，按50%给予补助。

2、不在城乡居民医保门诊特慢病保障范围内的罕见疾病，政策范围内诊疗费用，超过2万元以上的部分，按50%给予补助。

三、异地就医转诊政策

异地就医是指我县参保人员在县外定点医疗机构发生的诊疗行为，分备案人群和非备案人群。备案人群指异地长期居住人员和异地转诊转院人员；非备案人群指临时异地居住和自主转诊转院人员。

第十三条、备案人群转诊报销政策

（一）异地居住人员备案

长期异地居住人员选定异地就医定点医疗机构后，带身份证和相片等相关证件，到县医保经办中心办理异地就医备案手续。备案后异地居住人员可医院就医报销，未备案人员在居住地就医前需办理异地转诊手续。我县参保的大学生，在休学、寒暑假、法定假日、教学实习期间，可在家庭居住地或实习地定点医疗机构就医，住院医疗费用按照长期异地居住人员标准予以报销。

（二）转诊转院

1、市内定点医疗机构双向转诊：

（1）一、二级医疗机构向三级医疗机构转诊：一级或二级医疗机构就诊患者，因病情变化或诊疗条件限制确须向三级医疗机构转诊的，由一级或二级医疗机构的经治科室负责人提出，经院内技术专家组会诊确需转诊的出具《榆林市城乡居民基本医疗保险技术转诊单》，患者或其法定监护人同意后，由医疗机构医保科录入信息系统，转入三级医疗机构诊疗。

（2）三级医疗机构向一、二级医疗机构转诊：经三级医疗机构治疗后病情稳定或处康复期的患者，应向一级或二级医疗机构转诊，由经治医师提出，经科主任审核后出具《榆林市城乡居民基本医疗保险技术转诊单》，患者或其法定监护人同意后，由医疗机构医保科录入信息系统后，转往一级或二级医疗机构进行后续治疗。

2、市外定点医疗机构转诊：需转市外定点医疗机构就诊的须市内三级甲等医疗医院转出，儿医院转出。转诊时由转出医疗机构经治科主任提出，经院内技术专家组会诊确需转诊的，出具《榆林市城乡居民基本医疗保险技术转诊单》，患者或其法定监护人同意后，由医疗机构医保科录入信息系统，转市外医疗机构诊疗。转市外医疗机构就诊需再次转院的，须由现住院医疗机构出具转诊转院证明。

（三）分级诊疗奖励制度

由一级或二级医疗机构住院上转的，上级医疗机构起付标准执行两级医疗机构起付标准的差额部分。在三级医疗机构住院下转的患者，不再缴纳一级或二级医疗机构起付标准费用。以上住院时间须有连续性（72小时内）。

（四）免转诊人员

1、孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病以及急诊抢救性疾病等特殊患者无需办理转诊手续。

2、恶性肿瘤患者等在基层不具备诊治条件的无需履行市内转诊手续。

3、某一疾病需多次住院治疗的患者（如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等）只需办理一次转诊手续，后期可直接选择原就诊医疗机构进行治疗。

（五）报销程序：异地居住备案人员、异地转诊转院人员在省内住院的，医院医保科直接报销，医院不能直接报销的，带相关病历和发票等就诊资料到县医保经办中心报销。

第十四条、非备案人群报销政策

（一）未按规定办理转诊转院手续直接在市内三级医疗机构住院的，年7月1日至12月31日医保基金支付比例降低10个百分点；年1月1日起，降低15个百分点。

（二）未按规定办理异地备案或转诊转院手续，直接在市外定点医疗机构住院的，自年3月10日起至6月30日，医保基金支付比例降低10个百分点；年7月1日起，支付比例降低25个百分点。