高草酸尿症肾病

高草酸尿症是泌尿系统结石症的常见原因，也可出现肾钙化症。累及肾脏时，称为高草酸尿症肾病。高草酸尿症分为原发性和继发性两大类型。继发性高草酸尿症常见于草酸摄入过多（如肠道吸收不良综合症，胰腺疾病，慢性炎性肠病）或者排出过少（如血透、慢性肾衰等），发病无年龄差别。原发性高草酸尿症是由于遗传因素导致草酸代谢的关键酶缺乏，多见于青少年，分三型。Ⅰ型较多见，为常染色体隐性遗传，肝内缺乏丙氨酸乙醛酸氨基转换酶导致代谢异常，约80％患者在儿童期出现多发性肾结石，晚期出现全身性草酸盐沉积物，包括心血管系统、眼睛和骨骼。Ⅱ型较少见，由于羟基丙酮酸盐代谢异常而继发，肾损伤较轻，Ⅲ型是由于线粒体4-羟基-2-氧戊二酸醛缩酶功能丧失，导致羟脯氨酸代谢异常和草酸升高。草酸盐与钙结合，在一定的PH环境下析出并沉积，草酸钙结晶引起急性肾小管损伤，导致急性肾脏损伤。如果病因得以纠正，肾功能常可恢复。

病变特征

?光镜：

急性肾小管损伤，近端肾小管上皮细胞脱落、空泡化、细胞扁平、破裂，管内出现针状或者无定形结晶，草酸盐与钙结合时，在光镜下可见棕褐色物质，偏振光下呈现绿色折光，具有扇形形态。由于草酸钙结晶在制片过程中会被清除，通常在PAS，Jones或Masson三色中看不到。

?免疫荧光：

无特异表现。

?电子显微镜：

无电子致密物沉积。肾小管上皮细胞可出现有棱角结晶状结构。

病因与发病机制

高草酸尿症因草酸过多而导致尿液中过饱和，在有钙存在的情况下，生成草酸钙结晶。高草酸尿症病因有很多，Ⅰ型高草酸尿症是最常见的常染色隐性遗传病，肝线粒体丙氨酸乙醛酸氨基转移酶缺乏导致代谢异常，发病率为1：,。吡哆醇是这种酶的辅助因子。在患有肾钙化病和/或尿石症的儿童中，近7％有这种缺陷，占原发性高草酸尿症病例的10％。Ⅱ型是由于乙醛酸还原酶/羟基丙酮酸还原酶缺乏，导致草酸盐和L-甘油酸增加，通常肾脏疾病没有Ⅰ型严重。Ⅲ型是由于线粒体4-羟基-2-氧戊二酸醛缩酶功能丧失，导致羟脯氨酸代谢异常和草酸升高。

肠源性高草酸尿的发生是由于未吸收的脂肪酸与近段小肠中的钙结合，导致可用于结合草酸盐的钙减少，从而过量的可溶性草酸从肠道吸收并经肾脏排泄形成草酸钙结晶。乙二醇和维生素C被代谢成草酸，也会引起草酸中毒。

草酸盐结晶会引起机械性肾小管阻塞，导致急性肾小管损伤。溶酶体吞噬结晶体也难以消化导致细胞死亡和炎症。

鉴别诊断

在急性或慢性肾小管损伤中可出现少量的草酸钙结晶，特别是在移植肾活检中是一种非特异性现象，而在草酸盐肾病中常有与肾小管上皮细胞损伤相关的结晶。2-8-羟基腺嘌呤产生的结晶在偏振光下表现出于与草酸盐相似的外观，但被H＆E染成棕色。磷酸钙晶体呈圆形、球状、蓝紫色和偏正光下阴性。

诊断要点

?伴结晶体形成的急性肾小管损伤，轻度间质淋巴浆细胞浸润；

?结晶体在HE染色上可见，呈扇形，在偏光下呈双折射光；

（注：以上文字内容主要参考AJKD肾脏病理图谱）

HE可观察较多草酸盐结晶（红色箭头）

肾小管急性损伤，肾间质淋巴浆细胞浸润（绿色箭头）

偏振光下可见肾小管管腔内

草酸盐结晶呈扇形双折光

HE下可见肾小管扩张

大量草酸盐结晶沉积

在偏振光下呈双折光

电镜下肾小管扩张，扇形结晶沉积

更多关于

“高草酸尿症肾病”

的数字化切片

???

欢迎点击“阅读原文”，即可查看