一、保障介绍：

特别约定

1.关于被保险人既往症的约定

1.1针对“基本医疗保险范围内住院医疗费用保障”

如被保险人在保险合同生效前（年6月1日前）已罹患以下疾病，并在保险期间内因以下疾病产生的医疗费用，经临沂市医疗保险结算后，按照30%比例承担给付保险金责任；被保险人在保险期间内因以下疾病产生的医疗费用，未经临沂市医疗保险结算的，不予赔付。

①肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；

②肝肾疾病：肾功能不全、肝硬化、肝功能不全；

③心脑血管、糖脂代谢疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级以上）、脑血管疾病（脑梗死、脑出血）、高血压病（3级）、糖尿病且伴有并发症；

④肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

⑤其他：系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎。

上述被保险人如在保险期间内罹患其他疾病的，保险人仍按照本方案规定的给付比例承担保险责任。

1.2针对“基本医疗保险范围外特定高额药品费用保障”

对于被保险人在保险合同生效前（年6月1日前）如已确诊恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）、脊髓性肌萎缩SMA罕见病，并因此导致在保险期间内发生的特定药品医疗费用，其特药费用按30%赔付。

上述被保险人如在保险期间内罹患其他疾病的，保险人仍按照本方案规定的给付比例承担保险责任。

针对脊髓性肌萎缩SMA罕见病的既往症患者，要求已参加临沂市基本医疗保险，并取得临沂市户籍满3年；或已参加临沂市基本医疗保险，取得临沂市户籍、年龄不满5周岁，其生父母一方取得临沂市户籍满3年，否则，不予报销。

——

2.关于使用社会医疗保险的约定

2.1被保险人的医疗费用未经临沂市医疗保险结算的，不予报销。

2.2被保险人首次参加临沂市基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断缴纳或未按时足额缴纳临沂市基本医疗保险费的，本产品仅承担在临沂市基本医疗保险生效期间发生的保险责任；对基本医疗保险未生效期间或失效期间发生的费用不予报销。

——

3.关于异地就医的约定

3.1已办理医保异地就医备案的，在市外医疗机构（仅限中国大陆境内的医院）就医，可正常申请理赔；

3.2未经医保医院的，报销比例降低20%；

3.3在非医院所产生的医疗费用，不予报销。

——

4.关于保险责任期间的约定

保险责任期间以就医时间（入院日期）为准：

4.1同一次住院（指一次出入院结算），在保单责任起期（年6月1日）以前入院，在保单责任起期及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担保险责任。

4.2同一次住院，在保单责任期内入院，在保单责任终期（年5月31日）被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。

责任免除

1.因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（5）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；

（6）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

（8）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（9）被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术；

（10）被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；

（11）工伤10、医疗事故11。

（12）被保险人不符合入院标准、挂床住院12或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

（13）应由第三人赔偿的医疗费用。

——

2.针对“基本医疗保险范围内住院医疗费用保障”

对于当地基本医疗保险规定不予支付的医疗费用，保险人也不承担给付保险金责任。

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3.针对“基本医疗保险范围外特定高额药品费用保障”

对于使用本保险合同约定的特定高额药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人也不承担给付保险金责任：

（1）药品处方的开具与本产品《临沂保特定高额药品目录》的支付范围不符。

（2）医院5的专科医生6开具处方，医院或5指定药店7购买的药品。

（3）每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

（4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一：

1、实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。

2、非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）

（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

（7）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗。

释义

1.医院

中国大陆境内的医院，具体指临沂市基本医院及已在临沂市医疗保障局办理转诊、备案的非当地医疗机构。

2.临沂市基本医疗保险

包括但不限于临沂市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、职工大额医疗救助、职工大病保险、职工医疗救助、居民医疗救助、特优群体补助、医疗机构减免、扶贫特惠保险等政府举办的保险。

3.个人自付

在医保基金支付范围内的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后，按规定由被保险人负担的费用。包括医疗保险起付线、按比例自付部分、及以医疗保险报销封顶线之上的部分，不包括乙类先行自付费用和自费费用。

4.特定高额药品

（1）药品目录：《临沂保特定高额药品目录》见附录一。

（2）处方要求：使用药品的药物处方必须在医院5的专科医生6开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量相符，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对申请人进行药品处方审核，如果审核出现以下特殊问题，我们将有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

①申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核；

②医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。

5.医院

中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）。

6.专科医生

指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

7.指定药店

特定高额药品医疗费用保障约定的购药药店，将按便民利民的原则遴选，随后公布。

8.免赔额

指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。临沂市社会医疗保险报销的部分不计入免赔额，其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额计入免赔额。基本医疗保险范围内住院医疗费用保障（责任一）免赔额20,元，医保范围外特定高额药品费用保障（责任二）免赔额20,元，责任一与责任二的免赔额分别计算，不共用。

9.增值服务

详见参保页面的《健康服务手册》。

10.工伤

指符合国家最新修订颁布的《工伤保险条例》规定的“认定为工伤”或者“视同工伤”情形的事故。

11.医疗事故

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

12.挂床住院

指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。

附录一《临沂保特定高额药品目录》

说明：

1、请留意目录内各药品对应的商品名及生产厂家信息，确定您使用的药品的商品名、通用名、支付范围等同时符合上表中的约定。

2、为了更好的向被保险人提供保障，结合临沂市基本医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《临沂保特定高额药品目录》调整的权力，如有调整将在临沂保项目