医疗健康扶贫政策选编

第一部分政策选编

一、医疗救助保障对象范围

（一）精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者；

（二）特困供养人员；

（三）最低生活保障家庭成员；

（四）享受抚恤补助的优抚对象；

（五）计生“两户”家庭成员；

（六）二十世纪六十年代初精减退职老职工；

（七）艾滋病人和艾滋病机会性感染者；

（八）家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者；

（九）低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人；

（十）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；

（十一）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

二、资助参合（保）政策

（一）对特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难的肇事肇祸的严重精神障碍患者参合（保），个人应缴费用由民政部门给予全额资助。

（二）计生“两户”家庭成员（独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女）参合（保），个人应缴费用由卫生计生部门给予全额资助。

（三）对最低生活保障家庭成员个人应缴参合（保）费用，按人均不低于30元标准资助，所需资金由民政部门给予资助。

（四）低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人，个人应缴参合（保）费用，按人均不低于10元标准资助，所需资金由民政部门给予资助。

三、新农合补偿政策

（一）普通门诊统筹补偿

1.普通门诊统筹补偿

封顶线设置：门诊全年累计报销封顶线为元(对11类精准扶贫医疗救助保障对象各县提高封顶线为元)，家庭成员之间不能共用。

补偿比例设置：按照省级“普通门诊补偿原则上控制在乡村两级医疗卫生机构，适当放宽到县级医疗机构”的规定，结合实际，将我市各级定点医疗机构门诊统筹补偿比例确定为（见下表）：

村级

乡级

县级

85%

85%

60%

参合农民在各级定点医疗机构门诊就医产生的医疗费用，家庭帐户有余额的,在余额范围内按%比例补偿。农民家庭帐户余额为零时，启动门诊统筹补偿。

2.完善特慢病门诊审批制度

各县（区）应按照有关规范，建立完善特慢病门诊审批制度，严格病种申报审批程序，实行特慢病待遇资格年度审验，并约定救治医疗机构、治疗内容及救治药物等。

3.普通门诊补偿实行月次均费用限价管理

村级定点医疗机构月次均费用不超过40元，乡级定点医疗机构月次均费用不超过70元，县级定点医疗机构月次均费用不超过元。月次均费用超过部分不予报销。

4.特殊病种大额门诊补偿

以下58种特殊病（包括慢性病和特殊病种）作为开展大额门诊补偿病种，补偿比例按照同级别医疗机构的住院比例补偿：高血压、心脏病并发心功能不全、肝炎、活动性结核病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功勇减退、肝豆状核变性、关节炎、类风湿（含类风湿关节炎）、Ⅱ型糖尿病、股骨头坏死、银屑病、腰椎和颈椎病、功能性关节病变、痛风、带状疱疹、癫痫、帕金森氏病、类肺、急性心肌梗塞、风显性心脏病、血管支架移植术后、脑卒中（脑出血、脑血栓、脑栓塞）后遗症、高血压脑出血、急性脑梗死、颈动脉狭窄—颈内动脉狭窄、颅内静脉窦血栓形成、大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期、颈内动脉瘤非急性期、老年痴呆（阿尔茨海默病）、强制性脊柱炎、青光眼、包虫病、血吸虫病、出血性结直肠炎、克隆氏病、严重神经肌肉疾病（吉兰—巴雷综合征、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力）、截瘫、中枢神经系统炎性疾病、视网膜脱离和断裂、严重心律失常（病态窦房节综合证、高度或三度房传导阻滞、心房颤动、持续性室性心动加速、心室颤动、阵发性室上性心动加速）、严重心衰、肺栓塞、肺动脉高压、慢性支气管炎、脊椎关节强硬、进行性机构性脊柱侧突（≥25度）、重型骨髓炎、重型子宫内膜异位、生殖器脱垂、四氢生物蝶呤（BH4）缺乏病、哮喘。

狂犬病免疫球蛋白及抗狂犬病毒血清的治疗纳入大额门诊补偿，报销比例按照同级别的住院比例报销。

重大疾病门诊补偿59种病种：甲亢、Ⅰ型糖尿病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、耐多药性肺结核、血友病A、血友病B、心肌梗塞、白血病、重症肌无力、器官移植抗排治疗、儿童脑瘫康复治疗、地中海贫血、艾滋病、肝硬化（肝硬化腹水、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血、失代偿肝硬化）、肾炎（Goodpasture综合征、急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎、新月体肾炎慢性肾炎综合征、IgA肾病、抗肾小球基底膜病）、肾病综合症、糖尿病视网膜病变、苯丙酮尿症、系统性红斑狼疮、老年性白内障、神经系统肿瘤（三叉神经良性肿瘤、垂体腺瘤、大脑凸面脑膜瘤、颅骨良性肿瘤、颅后窝脑膜瘤、椎管内神经纤维瘤）、肝癌、胰腺癌、卵巢癌、甲状腺癌（甲状腺癌、分化型甲状腺癌）、淋巴癌（非霍奇金弥漫大B型细胞淋巴癌、初始霍金奇淋巴癌）、膀胱癌、重型精神疾病（精神分裂症、分开裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、抑郁症）、艾滋病（含并发症）、乙型脑炎、重型手足口病、重症人感染禽流感、重疾出血热、口腔和咽喉癌、鼻咽癌、胆囊及胆管癌、喉癌、骨癌、皮肤的黑色素瘤、前列腺癌、睾丸癌、泌尿系统癌（输尿管癌、肾盂癌、膀胱肿癌）、其他部位恶性肿瘤、再生障碍性贫血和慢性血细胞减少、严重先天性及获得性溶血性贫血、外周性大动脉炎、进行性全身性硬皮病、血红蛋白病、新生血管性老年黄斑变性、尿道下裂、多部位骨折（两个部位以上复杂性骨折）、颅内损伤（急性创伤性硬脑膜下血肿、脑挫裂伤、慢性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿）的门诊治疗。

对以上疾病若属于省级统一规定的新农合重大疾病的，优先执行全省统一补偿政策，其他疾病统一按新农合重大疾病门诊补偿政策，补偿比例80%。

肺结核（即初治菌阴肺结核、初治菌阳肺结核、复治肺结核三种）门诊治疗补偿的具体操作参照《安顺市关于印发安顺市新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）的通知》（安市卫办字〔〕76号）文件执行。

（二）住院医药费用补偿政策

1.安顺市辖区内定点医疗机构和省级定点医疗机构住院补偿比例。

（1）安顺市辖区内定点医疗机构补偿政策

医疗机构

转诊备案

起付线

报销补偿比例（%）

市内定点医疗机构

乡镇卫生计生院、社区

卫生计生服务中心

（含一级医疗机构）

无需转诊

50元

85

医院

（含二级医疗机构）

无需转诊

元

75

医院

（含三级医疗机构）

经转诊

元

65

非转诊

元

55

（2）省级定点医疗机构补偿政策

类别

医疗机构级别

起付线（元）

纳入补偿范围的住院医疗费用（元）

补偿比例（%）

经转诊

I类

0

0以下

55

0以上（含0）

65

Ⅱ类

0

0以下

55

0以上（含0）

65

非转诊

I类

1

30

Ⅱ类

0

30

注：省级I类指省级二级（含二级）医院，省级Ⅱ医院。

2.安顺市辖区以外非定点医疗机构补偿比例，按同级别医疗机构级别相应下调10%，起付线按同级别医疗机构提高元。

3.起付线政策调整。对经转诊参合患者在省级定点医疗机构住院实行全年度累计起付线政策，每参合人员年累计起付线0元。

《关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案》中明确规定的农村建档立卡贫困人口和11类精准扶贫医疗救助保障对象，在定点医疗机构住院的，不设起付线。

四、大病保险政策

（一）起付线设置

年起，全市一般参合人员大病保险起付线标准由年0元调整为0元，11类精医疗扶贫救助保障对象从0元调整为元。

（二）分段补偿政策

1.年起我县一般参合人员大病保险起付线标准为0元，具体为：自付费用大于0元小于或等于00元，赔付比例50%；自付费用大于00元小于或等于00元，赔付比例55%；自付费用大于00元小于或等于0元，赔会比例60%；自付费用大于0元小于或等于00元，赔付比例65%；自付费用大于00元小于或等于00元，赔付比例70%；自付费用大于00元小于或等于00元，赔付比例75%；自付费用大于00元小于或等于元，赔付比例80%；自付费用大于元小于或等于元，赔付比例85%；自付费用8万元之上，赔付比例为90%，最高赔付封顶线为30万元。

2.建档立卡贫困人口和11类精准扶贫医疗救助对象大病保险起付标准为元，提高10%赔付比例。建档立卡贫困人口和11类精准扶贫医疗救助对象大病保险赔付标准具体为：自付费用大于元小于或等于00元，赔付比例60%；自付费用大于00元小于或等于00元，赔付比例65%；自付费用大于00元小于或等于0元，赔会比例70%；自付费用大于0元小于或等于00元，赔付比例75%；自付费用大于00元小于或等于00元，赔付比例80%；自付费用大于00元小于或等于00元，赔付比例85%；自付费用6万元之上，赔付比例为90%，最高赔付封顶线为30万元。

五、民政医疗救助政策

（一）基本住院救助

1.特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、最低生活保障家庭成员对象中的长期保障户及最低生活保障家庭中80岁以上老年人和精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者的重特大疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院最高救助限额内给予全额救助，经医疗救助后仍有个人自付合规住院费的，通过实施医疗扶贫、临时救助以及组织慈善援助规助解决困难。

2.家庭经济困难的精神病障碍患者、肇事肇祸的精神病障碍患者对象，在定点医疗机构就医产生的合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院最高救助限额内给予全额救助，其中70%通过医疗救助“一站式”进行救助，30%通过县民政局审批救助。

3.最低生活保障家庭成员（除长期保障户、80岁以上老年人）、精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者（除重特大疾病患者）、艾滋病人和艾滋病机会性感染者救助对象疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院最高救助限额内按70%的比例给予救助。

4.享受抚恤补助的优抚对象符合医疗救助条件的优抚对象，政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后（保内金额减去基本医疗补偿），剩下部分在年封顶线内按不低于70%的比例由优抚医疗金进行救助，超过封顶线部分（5万元）按不低于60%的比例由优抚医疗金进行救助，自费金额由个人支付。

5.农村计生“两户”合规住院费用个人自付部分，由计生家庭奖励扶助资金按50%进行救助。

6.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者；因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者；县级以上人民政府规定的其他特殊人困难人员救助对象疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院最高救助限额内按50%的比例给予救助。

（二）重特大疾病医疗救助

重特大疾病医疗救助对象为城乡医疗救助范围内患重特大疾病的救助对象，按当年基本医疗补偿方案规定的重特大疾病进行认定。医疗救助对象患重特大疾病就医产生的个人自付合规住院费用，先按基本住院救助比例予以救助，对超过年度基本住院最高救助限额且尚未实施救助的部分，再按救助比例提高5个百分点给予救助。重特大疾病住院救助金额原则上不得超过基本住院最高救助限额的50%，特困供养人员，最低生活保障家庭成员救助对象中的长期对象中的重大特疾病患者，经重特大疾病医疗救助后仍有个人自付合规住院费的，通过实施医疗扶贫、临时救助以及组织慈善援助帮助解决困难。

六、大病专项救治

（一）大病专项救治病种：首批救治病种分为7类13种疾病：即儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等。

（二）大病专项救治“三定两加强”原则：“三定”医院、确定诊疗方案、确定单病种付费标准。“两加强”加强医疗质量管理、加强责任落实，分病种、分批次对患有大病的农村贫困人口进行集中救治。

（三）大病专项救治对象：一是患“七类十三种”疾病的建档立卡贫困人口；二是经民政部门核实核准的患“七类十三种”疾病的非建档立卡农村特困供养人员和低保对象。

（四）救治保障政策：通过基本医保、大病保险和医疗救助制度的紧密衔接，形成保障合力，对符合13种大病临床路径的专项救治对象实行免费救治。

1.儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）：实施按病种定额付费，定额费用新农合报销比例为80%，民政医疗救助20%。

2.终末期肾病：实施年度按病种定额付费，定额费用新农合报销比例90%，民政医疗救助10%。

3.食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌：根据治疗方式，分别实施按病种定额付费和按病种限额付费，定额或限额费用内，新农合报销比例80%，民政医疗救助10%（在年度最高救助限额内）后，直接进入大病保险保障范围，不设起付线，不受目录限制，报销剩余费用。

（五）分类救治：按照能够一次性治愈的疾病，组织专家力量实施集中治疗；需要住院维持治疗的，由就近具备能力的医疗机构实施治疗；需要长期治疗和康复的，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构指导下实施治疗和康复管理。

（六）健康扶贫工程“三个一批”行动计划：在进一步调查核实农村贫困人口患病情况的基础上，按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”的要求，组织对患有大病和长期慢性病的贫困人口实行分类分批救治。

七、医疗扶助政策

（一）扶助对象：全县参加新型农村合作医疗的建档立卡贫困人口。

（二）扶助范围。一是建档立卡贫困人口患者经严格执行转诊后住院发生的医疗费，经新农合基本医疗、大病保险、民政医疗救助等报销后患者剩余的医疗费。二是建档立卡贫困人口因患特（慢）病门诊治疗发生的大额医疗费，经新农合基本医疗报销后剩余的医疗费用。

（三）扶助标准

1.县内二级(含二级)以上定点医疗机构对建档立卡贫困人口患者住院期间发生的诊疗费用减免5%，再进入即时结报平台进行结算。

2.对建档立卡贫困人口住院或特（慢）病门诊符合报销的合规费用补偿达不到90%的，由农合基金给予补足，确保合规医疗费用报销达90%以上。

3.自付医疗费用扶助。对建档立卡贫困人口患者经严格执行转诊后住院发生的医疗费、特（慢）病门诊符合报销的合规医疗费，经新农合基本医疗补偿、大病保险赔付、民政医疗救助、新农合后续救助等报销后，个人自付医疗费用按照超额累进方法分档计算给予扶助。具体为：自付费用大于0元小于或等于0元的按40%进行扶助；自付费用大于0元小于或等于0元的按50%进行扶助；自付费用大于0元小于或等于元的按60%进行扶助；自付费用大于元的按70%进行扶助，最高封顶线不超过0元。

八、计划生育保险—幸福保障

幸福保障是为计划生育群众量身定制的专属保障，主要对象：我县所有独生子女户、双女绝育户，由县计划生育协会在中国人寿保险公司购买，家人共用，根据保障类型不同，赔付标准也不同。

幸福保障赔付标准：（1）意外伤害身故保障00元/人；（2）意外伤害伤残保障10元/人；（3）疾病身故保障0元/人；（4）重大疾病保障0元/人（重大疾病指以下疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、脊髓灰质炎、严重多发性硬化症）；（5）意外伤害保障0元/人。

九、“先诊疗后付费”工作

（一）入院手续

在县域内定点医疗机构，符合医保（新农合）规定疾病住院条件的参保（参合）患者，持医保卡（新农合医疗证）、有效身份证件和乡镇出具的贫困证明、低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续，并签订“先诊疗后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。医院只收存医保卡（新农合医疗证）和有效身份证明复印件。

（二）费用结算

患者出院时，定点医疗机构即时结报新农合补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患者结清。患者结清个人应承担的费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。对住院时间较长、医疗费用较高的参合患者，定点医疗机构可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法。

（三）诚信建设

建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保（新农合）经办管理部门报告有关信息。医保（新农合）经办管理部门暂停其医保（新农合）待遇，直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。

第二部分补偿流程

一、新农合补偿流程

（一）定点医疗机构就诊：参合群众出示合医证、身份证（或户口本）进行入院登记→预交自付部分金额办理入院手续→入院就诊后→到新农合经办窗口办理出院时进行“一站式”报销服务（预交金额多退少补）。

（二）异地就医补偿（外出务工就医患者）：参合人员在异地住院治疗，出院后持合医证、身份证（或户口本）、疾病证明书（或出院小结）、住院总费用明细清单、住院发票原件（必须加盖医疗收费章），存折复印件每月1-10日到所辖乡镇合医办进行申请补偿，在当月内将补偿费用存入参合人员账户。

二、大病保险赔付程序

（一）定点医疗机构住院：参合人员在定点医疗机构由定点医疗机构按照大病保险赔会标准实行“一站式”服务，赔付资金由定点医疗机构垫付。

（二）异地就医大病保险赔付：参合人员在外因病住院的，出院后12个月内，持合医证、身份证（或户口本）、新型农村合作医疗结算单（需加盖）合管中心公章原件，疾病证明书（或出院小结）、住院总费用明细清单、住院发票原件（必须加盖医疗收费章），银行卡（存折）复印件到县大病保险办申请赔付，商业保险机构在20个工作日内将资金存入参合人员账户。

三、民政医疗救助申办流程

（一）对特困供养人员、最低生活保障家庭成员和二十世纪六十年代初精减退职老职工等已确定的医疗救助对象的医疗救助，在县级定点医疗机构实行医疗救助费用“一站式”结算。

（二）异地就医住院患者，需提供发票复印件（加盖县合管中心或大病保险办公章原件）、新农合结算单复印件（未进行大病保险赔付的）或大病保险赔付单（需加盖县合管中心或大病保险办公章原件）、疾病证明复印件、患者身份证或户口复印件、患者本人农商银行（信用联社）银行卡或存册复印件到县级民政部门直接救助。

四、计生扶助申办流程

（一）农村独生子女户和二女绝育户在县级定点医疗机构实行医疗救助费用“一站式”结算。

（二）异地就医患者填写申请审批表→各乡镇、街道确认盖章→上报县卫生计生部门审批。

五、医疗扶助申办流程

（一）在县内实行即时结报的新农合定点医疗机构救治的实行现场减免，即时结报。

（二）在县外医疗机构救治的，由救助对象凭新农合住院补偿结算单、大病保险赔付结算单、民政医疗救助信息、扶贫卡、身份证（户口簿）原件及复印件，同时提供个人银行（县内农村信合社）账号，由县合管中心再按本方案予以扶助。

（三）对年度内未享受医疗扶助的对象，由县新农合管理中心按季度从系统查询，调取基本医疗、大病保险和民政救助情况，按县外医疗机构救治方式及流程给予扶助。

六、“先诊疗后付费”申办流程

医保（新农合）规定疾病住院条件的参保（参合）患者，在县域内定点医疗机构就时持医保卡（新农合医疗证）、有效身份证件和乡镇出具的贫困证明、低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续，并签订“先诊疗后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。

七、幸福保障保险赔付流程

县计划生育协会每年为全县独生子女户、双女绝育户购买一次幸福保障保险；全县独生子女户、双女节育户受到意外伤害身故、疾病身故、意外伤害身残、意外伤害住院医疗、重大疾病时，填写理赔申请书、户籍注销证明（意外伤害身故、疾病身故）、申请人身份证明、意外事故证明（意外伤害身故、意外伤害伤残、意外伤害住院医疗）、医疗费用收据及清单（意外伤害住院医疗）、伤残鉴定（意外伤害伤残）、疾病诊断书（重大疾病）、申请人银行卡（折）复印件等，按照以上资料根据对应赔付险种提供，由县人寿保险公司根据承保对象所保障类型给予一次性赔付。

供稿：关岭自治县卫计局

监制：周雪梅

编审：林国英编辑：罗波