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专题32：肾小球肾炎

一、急性弥漫性增生性肾小球肾炎

（一）病因：链球菌感染后的变态反应。

(二）病理变化：

1.肉眼：双肾肿大，充血。呈“大红肾”或“蚤咬肾”

2.光镜：毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生。

（1）肾小球：体积增大，细胞数量增多。毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生致血量减少和纤维素沉积。

（2）肾小管：上皮细胞变性，细胞水肿和管型。

（3）肾间质：充血、水肿、中性粒细胞浸润。

3.电镜：基底膜和上皮细胞间驼峰状致密物沉积。

（三）临床病理联系：起病急，多见于儿童、青少年、多有链球菌感染史，常表现为急性肾炎综合征，即血尿，蛋白尿，水肿和高血压。

1.尿的变化：由于肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞的肿胀增生，使毛细血管狭窄、闭塞，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，引起少尿，严重者出现氮质血症。又由于肾小球毛细血管受损，通透性增高，使红细胞和血浆蛋白漏出或漏出增多，出现血尿、蛋白尿、管型尿等。

2.水肿：由于肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能相当正常，引起水钠潴留，此外也可能与变态反应引起全身毛细血管的通透性增加有关，患者常有轻或中度水肿，严重时波及全身。

3.高血压：主要是钠、水潴留引起血容量增加所致。

（四）结局：多见于儿童预后好，多痊愈；不宜使用激素。卧床及对症处理。

二、急进性（新月体）肾小球肾炎

（一）病理变化

1.肉眼观：双肾肿大、苍白，出血点。

2.光镜观：

（1）肾小球：多数有大量新月体形成。

新月体：新月体性肾小球肾炎时，由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞，在肾小囊内毛细血管丛周围形成的结构新月体。

（2）肾小管：上皮细胞变性、萎缩消失。

（3）间质：纤维化、炎细胞浸润。

3.电镜下：肾小球基底膜缺损、断裂，可见免疫复合物沉积。

（二）临床病理联系：多见于青、中年人；病变进展快，预后差；

1.快速进行性肾炎综合征：血尿明显，蛋白尿较轻，迅速出现少尿、无尿、氮质血症，可于数周、数月内死于肾衰。

2.肺出血性肾炎综合症：（Goodpasture综合症）：为Ⅰ型急进性肾小球肾炎由于肺泡壁毛细血管基膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故可以引起继发性肾损伤。本病好发于男性青年，患者可有反复咯血，严重者可导致死亡。

三、肾病综合症相关肾炎:肾病综合征：可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。

（一）膜性肾小球肾炎

1.大体：肾肿胀，体积增大，色苍白，皮质增宽，晚期体积缩小，表面呈颗粒状称“大白肾”。

2.光镜：肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，管腔狭窄。

3.电镜：基底膜沉积物增多，上皮下电子致密物沉积，基底膜呈丁状突起

4.免疫荧光：IgG和C3

5.特点：成人肾病综合征的最常见类型。

6.临床病理联系：起病缓慢，病程长，是成人肾病综合征最常见类型；中老年为多；常表现为肾病综合征：“三高一低”

（1）由于肾小球基底膜严重损伤，通透性增加，大量蛋白质包括大分子蛋白经肾小球滤出，引起严重非选择性蛋白尿和低白蛋白血症。

（2）因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低，以及肾血流量减少，肾小球滤过率降低，是醛固酮和抗利尿激素分泌增加，导致钠、水潴留，全身水肿。

（3）低蛋白血症又可刺激肝脏合成含有胆固醇的脂蛋白代偿性增多，从而导致高脂肪血症。

（二）微小（轻微）病变性肾小球肾炎

1.病理变化

（1）肉眼观：肾脏体积增大，色苍白，皮质肾小管上皮细胞脂质沉积，切面皮质见黄色条纹，称脂性肾病。

（2）光镜观：

n肾小球：结构基本正常

n肾小管：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积

（3）电镜观：肾小球脏层上皮细胞足突消失。

2.临床病理联系：儿童原发肾病综合征的最常见类型，水肿出现最早，蛋白尿多，为选择性，通常不出现高血压和血尿。水肿出现最早，蛋白尿多为选择性，通常不出现高血压或血尿。

3.结局：本病对激素治疗敏感，预后较好。

（三）局灶性节段性肾小球硬化

1.病理变化：部分肾小球的毛细血管呈节段性发生硬化。

（1）光镜：病变为局灶性，从皮髓交界出肾小球开始；肾小球节性系膜增宽、硬化、玻璃样变。有些肾小球丛可全部纤维化、硬化和玻璃样变

（2）电镜：系膜基质增多，基底膜增厚；上皮细胞足突消失。

2.临床病理联系：多见于儿童和青年人，80％表现为肾病综合征

3.结局：对激素治疗不敏感，多继续发展为硬化性肾小球肾炎。

（四）膜增生性肾小球肾炎

1.病理变化：系膜细胞增生伴基质增多并插入内皮细胞与基底膜之间致基底膜增厚→毛细血管管壁增厚呈双轨状→毛细血管管壁狭窄。

2.临床病理联系：多见于儿童、青少年；多表现为肾病综合征；激素免疫抑制剂效果不明显。

（五）系膜增生性肾小球肾炎

1.病理变化：

（1）光镜下：弥漫性系膜细胞增生，系膜基质增多→系膜区增宽，毛细血管受压。

（2）电镜下：系膜区电子致密物沉积

2.临床病理联系：多见于青少年、男﹥女，临床表现多样，预后较好，主要表现为隐匿性肾炎综合症，部分表现为肾病综合征。

四、慢性肾小球肾炎

1.病理变化：

（1）大体观—继发性颗粒性固缩肾：双肾对称性缩小、质地变硬，表面弥漫性颗粒状，切面皮髓质分界不清称继发性颗粒性固缩肾。

（2）镜下观：

?肾小球：纤维化和玻璃样变；

?肾小管：病变肾小管萎缩，消失；病变轻的肾单位代偿性肥大。

?肾间质：明显纤维化，细小动脉硬化。

五、慢性肾小球肾炎/终末期肾/慢性硬化性肾炎

2.临床病理联系：慢性肾炎综合征：尿的改变：多尿、夜尿、低比重尿；高血压；贫血；氮质血症、尿毒症。

（1）尿的变化：由于大量肾单位破坏，功能丧失，血液经过部分残存的肾单位速度加快，肾小球滤过率增加，而肾小管的重吸收功能有限，尿的浓缩功能降低，从而出现多尿，夜尿和低比重尿。

（2）肾性高血压：由于大量肾单位破坏，肾脏缺血，激活肾素一血管紧张素系统，引起血压升高。

（3）贫血：因肾组织破坏，促红细胞生成素减少及体内大量代谢产物潴留，抑制骨髓的造血功能，引起贫血。

（4）氮质血症：随着病变的发展，病情的不断加重，残存的肾单位越来越少，代谢废物排出障碍，血液中非蛋白氮含量增高，导致氮质血症。

3.预后：

（1）早期：及时、合理治疗，可控制发展，病情稳定

（2）晚期：反复发作、导致尿毒症（→脑出血→死亡）、高血压→心衰

专题33：肾盂肾炎

一、概述

（一）概念：主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。以菌尿和脓尿为特点，20-40女性多见。

（二）临床表现：

1.早期：发热、腰痛及肾区扣击痛、血尿、脓尿、管型尿、膀胱刺激征等2.晚期：肾功能不全、高血压、尿毒症等

（三）病因：

1.细菌直接感染:致病菌—大肠杆菌多见。

2.因女性尿道短、宽、直；雌激素有利于细菌对尿道黏膜粘附；缺乏男性前列腺液含有的抗菌物质，故女性发病率比男性高。

（四）感染途径：

1.上行性感染：多见，大肠杆菌为主；多单侧受累。

2.下行性/血源性感染：较少见，多为葡萄球菌，多双侧受累。

二、急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎是细菌感染引起的以肾盂、肾间质和肾小管为主的急性化脓性炎症。

（一）病理变化

1.大体观：

（1）肾脏肿大、充血，表面粟粒大小黄白色脓肿。

（2）肾盂粘膜充血水肿有脓性渗出物。

2.镜下观：

（1）肾盂、肾间质：大量中性粒细胞浸润滑、脓肿形成。

（2）肾小管：坏死。

（3）肾小球：上行性感染时多不受累。

（二）病理临床联系

1.全身症状和尿的变化：是由于肾盂和间质的急性化脓性炎症，出现寒战、发热、白细胞数增高等全身症状和脓尿、菌尿和管型尿。

2.腰痛：由于肾脏肿大，包膜紧张以及炎症刺激肾周围症状的神经末梢，使患者出现腰部酸痛和肾区叩击痛。

3.膀胱刺激症状：是由于膀胱和尿道的急性炎症刺激，出现尿频、尿急、尿痛等症状

三、慢性肾盂肾炎

（一）病因和发病机制：多有急性肾盂肾炎迁延而来，根据发病机制分为两种类型。

1.返流性肾病：为常见类型，多见于儿童，见于先天性泌尿道反流病人

2.慢性梗阻型肾盂肾炎：尿路梗阻，导致尿液潴留并发L型细菌感染。

（二）病理变化

1.肉眼观

（1）双肾缩小，但不对称、大小不一；

（2）不规则凹陷性瘢痕；

（3）肾盂肾盏变形。

2.镜下观

（1）间质纤维化。

（2）炎细胞灶状浸润；

（3）肾小球纤维化，继发玻璃样变性。

（三）临床病理联系：

1.尿的变化：由于大量肾单位破坏，功能丧失，血液经过残存的肾单位，速度加快，肾小球滤过率增加，而肾小管的重吸收降低，从而出现多尿、夜尿、低比重尿。

2.肾性高血压：由于大量肾单位破坏，肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起血压升高。

5.尿毒症：病变晚期肾功能衰竭。肾衰竭晚期，代谢中产物和内源性毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱及内分泌功能失调引起一系列中毒症状称尿毒症。

专题34：泌尿系统肿瘤

一、肾细胞癌

（一）概述：源发于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，又名肾腺癌；

（二）好发部位：多见于肾之两极，尤以上极更多见。

（三）病理变化

1.大体观：

（1）多为单个圆形，大小差别很大；

（2）切面上癌组织呈淡黄色或灰白色，其间常有出血、坏死、软化和钙化区，故常呈红、黄、灰白相间的多彩性；常有假包膜形成。可见卫星病灶

2.镜下观：透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌

3.临床病理联系：早期常无症状临床主要表现为血尿、腰痛和肾区肿块；副肿瘤综合征。

预后：预后较差

二、膀胱癌泌尿系统最常见的恶性肿瘤；多发生于50－70岁之间，男女比例3:1。

病理变化

好发部位：多发生于三角区近输尿管开口处和膀胱侧壁

1.肉眼观：

（1）单发或多发，大小不等。

（2）外观呈乳头状，有时呈息肉状或菜花状。

（3）有些肿瘤呈扁平斑块状。可有溃疡形成、出血和伴发感染。

2.组织学类型

（1）移行细胞癌：约占膀胱癌的90％；分化程度不同，分为移行细胞癌Ⅰ级，移行细胞癌Ⅱ级，移行细胞癌Ⅲ级。

（2）鳞状细胞癌：较少见（约5％），常在膀胱移行上皮鳞状化生的基础上发生。许多病人有慢性炎症合并粘膜白斑。

（3）腺癌：很少见（约1－2％）。

（三）临床病理联系

1.无痛性血尿；

2.膀胱刺激征：尿频、尿急和疼痛；

3.肾盂肾炎、肾盂积水，甚肾盂积脓。