农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案是一项全新的制度安排，是针对特定群体的阶段性帮扶政策，专门用于解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题，其核心内容是“三保险、三救助”。
一、“三保险”：
即通过基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等措施，确保农村贫困人口住院总费用实际报销比例达到90%以上。
（一）基本医疗保险方面：
1、在乡镇卫生院住院，个人只负担住院起付线元，一个年度内再次住院起付线减半计算。
2、在县域内定点医疗机构自然分娩的，生育住院费用实行按病种管理。在元支付限额内的，由城乡居民基本医疗保险基金全额负担，超出限额部分由定点医疗机构承担。
3、在县域内、市级、省级住院，个人年度住院医保目录内自付费用实行“”控制机制，医院医保目录内费用个人年度负担总额不超过0元，医院不超过元，医院不超过元，医保目录内个人自付封顶额之上的费用由医保基金兜底报销。医院多次住院的，医院最高级别计算年度自付封顶额。
4、提高门诊慢病待遇水平。一是对患有35种特殊慢性病（见附件）的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额%报销。二是对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊费用，纳入城乡居民医保门诊统筹管理，报销比例为60%，年度最高支付限额按我省确定的标准执行。
5、在省外医疗机构住院费用，按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行。
（二）大病保险方面：
大病保险起付线由00元降低为元，报销比例75%，年度最高支付限额40万元。
（三）补充医疗保险方面：
1、建立补充医疗保险，筹资标准为每人每年元。
2、目录外控制比例范围内费用，由补充医疗保险按85%的比例给予报销，其余由个人承担。
二、“三救助”：
1、大病关怀救助。属于省定24类重特大疾病（见附件）晚期患者的农村贫困人口，由民政部门给予每人一次元大病关怀救助。
2、免费适配辅助器具。有基本辅助器具需求的持证贫困残疾人，由各县残联负责在两年内实现免费适配全覆盖。
3、实行医疗救助和特殊帮扶制度。少数农村特殊贫困人口在个人自付费用方面存在的特殊困难可通过市、县民政部门医疗救助帮助解决。各经办机构、医疗机构遇到的特殊问题，由市、县政府帮助解决。
三、资金筹集：
1、农村贫困人口参加城乡居民医保个人缴费部分由财政资金给予全额资助。
2、农村贫困人口门诊特殊慢性病和住院医保目录内费用报销所需资金由医保基金支付。
3、农村贫困人口大病保险所需资金从医保基金中调剂支付。
4、农村贫困人口补充医疗保险所需资金由省、县两级财政负担。
四、长效机制：
1、为严格控制目录外费用的发生，规定医疗机构目录外费用县域内平均控制在15%以内，市级不超过20%，省级不超过30%，超出部分由医疗机构承担。
2、为防止形成新的“大锅饭”机制，方案设计了个人适当负担的制度，即目录内费用自付“”，目录外费用自付15%。
3、为防止过度治疗等现象发生，规范医疗服务行为，减少道德风险，方案设计了追责问责制度，对滥开“大处方”“大检查”的定点医疗机构和医保医师，依法依规严肃追责问责；对医患双方串通造假恶意套（骗）取医保基金的行为，依法严厉查处打击。
4、针对个别特殊困难群体设定了医疗救助帮扶制度，对在个人自付费用方面存在特殊困难的，由民政部门予以帮助解决。
五、农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台：
1、农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台由市、县人社部门牵头，依托医疗保险信息系统为基础，在县级建立统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台，实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、补充保险及医疗救助“一站式”信息交换和即时结算，为广大城乡居民特别是农村建档立卡贫困人口就医报销提供高效便捷的服务。
2、定点医疗机构对农村贫困人口住院实行先诊疗后结算制度。农村贫困人口住院不缴纳住院预付款或住院押金，诊疗结束后由定点医疗机构与医保、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等经办机构直接结算，农村贫困人口在出院时只支付需自付的医疗费用。
附件：35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种
35种特殊慢性病
慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。
24类重特大疾病
儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。
太谷县医保中心宣
