肾活检是确定蛋白尿病因的标准操作。小儿肾脏科医生在开始常经验性地尝试类固醇治疗，因为微小病变性肾病在儿童中的发病率较高。经皮肾活检的原因有很多，包括确立准确的诊断、有助于确定推荐的治疗性质、协助做出治疗是否无效的决定、确定活动性(即潜在可逆的)和慢性(即不可逆的)病变的程度[]。活动性或慢性病变程度有助于判断预后和对治疗有反应的可能性。此外，肾活检也可帮助评估遗传病。
单纯依据肾脏病理的预后评估可受到取样大小的影响(特别是局限性病变)，并且在含有少数(即≤5个)肾小球的活检中可能不是很准确，认识到这点很重要。肾活检的结果总是需要结合临床和实验室特征进行解读。例如，慢性病变(间质纤维化及肾小管萎缩)是既往损伤程度和持续时间的一种征象。
经皮肾活检的常规评估涉及光镜下的组织检查、免疫荧光检查(在一些实验室里也用免疫过氧化物酶技术[]和电子显微镜技术。评估中每项检查都可以提供重要的诊断信息。活检标本的常规免疫荧光检查应包括(至少包括)评估IgG、IgM、IgA、C3、C1q、白蛋白、纤维蛋白和免疫球蛋白κ和λ轻链。特殊检查包括血清淀粉样蛋白A沉积、IgG亚类(IgG1-4)和胶原蛋白链(α3、4和5)的评价，在某些可用的情况下这些检查会有帮助。
关于电子显微镜常规应用的依据主要来自20世纪60年代和70年代的研究，这些研究表明这项技术在接近50%的病例中都提供了大量的通过光学显微镜无法获得的诊断信息。然而，大部分研究是在免疫荧光显微镜没有得到广泛应用的时候开展的。为了评估电子显微镜的效用，年进行了一项研究，对6个月内进行的例自体肾活检评估光镜、免疫荧光和电子显微镜的诊断结果[]。结合光镜和免疫荧光显微镜结果来看，电子显微镜提供了以下信息：为50例病例提供了需要的诊断信息—21%，为48例病例提供了重要的验证数据—21%，为8例病例提供了其他不相关的结果—3%，这些结果与早期的研究结果一致，支持继续常规使用电子显微镜。通常需要电子显微镜的诊断包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS)、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、薄基底膜肾病和Alport综合征、感染后肾小球肾炎、HIV相关性肾病、淀粉样变性、免疫球蛋白沉积病和纤维样(免疫触须样)肾小球病。
肾活检的指征：不同的肾脏科医师进行肾活检的指征有所不同，在很大程度上取决于呈现出的体征和症状[]。自体肾活检的总比率以每百万人口中的实施数量(permillionpopulation.PMP)表示，该数值在不同地区有所不同，从澳大利亚的多于pmp到美国的不足75pmp之间波动[]成年人中的肾活检率比儿童中高。这些肾活检率的差异不是由肾脏病理类型的差异导致的，而是由人们对该操作在疾病诊断、预后和治疗方面的价值判断决定。在许多学术医疗中心，移植肾的活检数比那些为诊断疾病而实施的自体肾活检多。肾活检的结果影响了高达60%病例的治疗[]。然而，肾活检的效用可能会因指征不同而有很大差异。
大多数有明显特发性肾病综合征(即没有明显的基础疾病)的成人和大龄儿童需要肾活检。在这种情况下，可能存在特发性肾病综合征的三大病因中的一种，即微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化，或膜性肾病。在大龄儿童和成人中，肾活检结果通常会影响治疗决策。例如在一项研究报告中，对肾病综合征成人进行肾活检影响了86%的病例的治疗决策。急性肾病综合征(即出现血尿、细胞管型、蛋白尿，经常合并高血压和肾功能不全)通常由一种全身性疾病引起，需要肾活检来确诊和指导治疗。然而，某些情况下在等待肾活检时就需要开始治疗。例如显微镜下多血管炎、肉芽肿病伴多血管炎(Wegener肉芽肿)或抗GBM抗体病。这些疾病与急速进展的肾小球性肾炎相关联，在合适的临床情况下，血清学检查发现循环抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA)或抗GBM抗体可提示这些疾病。
相较于这些需要活检的指征，也有多种肾病综合征患者在诊断时通常不需进行肾活检。不需活检的患者包括：
1.肾病综合征的患者，从病史和肾外表现，似乎都是由于原发性或继发性淀粉样变导致的，而淀粉样变可由创伤更小的组织活检(如腹部脂肪垫或直肠活检)诊断出。6岁以下儿童的肾病综合征急性发作，不需要肾活检，因为超过90%的病变为微小病变肾病。大龄儿童可因其他原因发生肾病综合征。
2.患者(儿童和成人)类固醇敏感型肾病综合征在适当的免疫抑制治疗停止后复发，如微小病变肾病频繁复发。
3.可能由某种药物导致的肾病综合征患者，这些药物可为非甾体类消炎药、帕米膦酸二钠、青霉胺、金或锂。停用诱发药物后可长达数年才可恢复，如由于青霉胺或金导致的肾病综合征。如果肾病综合征伴有中度至重度急性肾损伤，则诊断时可进行肾活检。
4.已确诊为恶性肿瘤的患者，主要相关的疾病是膜性肾病合并实体瘤和少见的血液系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞白血病、微小病变肾病合并淋巴瘤或白血病。在这些情况下，有效治疗恶性肿瘤通常可使肾病综合征缓解。
5.随着时间推移蛋白尿逐渐增加的严重肥胖患者，这通常是亚肾病性，而不是肾病综合征的突然发作。这些患者常有继发性FSGS(称作肥胖相关性肾小球病)或糖尿病肾病，减肥通常可以改善继发性FSGS患者的蛋白尿。相反，对肾病综合征的肥胖患者，我们会进行肾活检。
6.长期抗凝治疗的患者，对于接受长期抗凝治疗的患者，计划行肾活检时有许多问题是必须考虑的。这些问题包括：①肾活检对诊断、预后和/或治疗是否必不可少。②长期抗凝的指征和抗凝治疗暂停后血栓形成的风险(例如，静脉和动脉血栓形成、心脏机械瓣膜)。③肾活检术后出血的风险。除了抗凝治疗，使活检后出血风险增加的因素包括肾功能水平(和相关的血小板功能障碍)、贫血和血压[]
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