年度金清镇城乡居民医保参保工作正式开始，参保截止时间到年12月10日，提请大家携带身份证和户口本及时到户籍所属村（社区）办理参保，逾期不再补办！

年度城乡居民基本医疗保险政策要点

一、基金征缴金额

年度城乡居民基本医疗保险筹资标准为元/人，各级财政补助元，个人缴费元。

二、参保对象

金清镇户籍的农民和居民，必须以整户为单位参保（家庭成员已参加职工基本医疗保险的除外）。

出生90天内的新生儿可由近亲属持新生儿户籍证明到业管中心办理参保手续。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补贴按比例计算，当年度医保待遇从出生之日开始享受。

出生90天后的新生儿、参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员、复退军人、归正人员、婚嫁迁入人员、大学毕业户口迁入人员，需在三个月内持有效证件和相关证明材料到业管中心办理中途参保手续。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补贴按比例计算，当年度医保待遇从缴费次月开始享受。超出规定缴费期限的将视同其他人员。

其他人员在超过规定缴费期后要求参保的，费用须按当年度人均筹资标准全额缴纳，政府不予补贴，当年度居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

三、门（急）诊报销标准

保障年度内门诊最高报销限额元，全科医生签约参保对象元。

各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、各分院（社区卫生服务站）报销比例50%。医院、医院、医院、路桥区妇幼保健所报销比例20%。

医院、医院、医院、各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）一般诊疗费10元/人，按7元/人补偿；各分院（社区卫生服务站）一般诊疗费5元/人，按3.5元/人补偿。全科医生签约参保对象一般诊疗费全额报销。

四、门（急）诊定点医疗机构

区妇幼保健所、医院、医院、医院。路桥街道社区卫生服务中心（邮电路）、人峰社区卫生服务站、新安社区卫生服务站、东城社区卫生服务站。路南街道社区卫生服务中心。路北街道社区卫生服务中心、银安社区卫生服务站。螺洋街道社区卫生服务中心、藕池社区卫生服务站。桐屿街道社区卫生服务中心、民主社区卫生服务站、共和社区卫生服务站。峰江街道社区卫生服务中心、白枫桥社区卫生服务站。新桥镇卫生院、凤阳章社区卫生服务站。横街镇卫生院、泉井社区卫生服务站。蓬街镇卫生院、浦北分院、竿蓬社区卫生服务站。金清镇卫生院、下梁分院、卷桥分院、百步分院、黄琅分院、腰塘社区卫生服务站。

五、住院报销标准

1、起付标准按定点医疗机构的不同等级确定，起付标准以下部分的医疗费用由个人承担。保障年度内第一次住院，区医院元，台州市范围医院元，台州市医院元（省医院）。同一年度内一般疾病和重大疾病住院第二次及以上起医院起付标准的50%计算；特殊病种门诊不设起付标准，报销范围、比例按住院有关规定执行。

2、住院报销比例

①医院、区二院、区三院30天内按可报医疗费用80%补偿，31-60天按可报医疗费用60%补偿，60天以上按可报医疗费用40%补偿；通过基层定点医疗机构全科医生转诊至医院、区二院、区三院住院治疗的比例在原基础上提高5%。

②台州恩泽医疗中心（集团）医院、医院、医院、医院、医院30天内按可报医疗费用75%补偿，31-60天按可报医疗费用60%补偿，60天以上按可报医疗费用40%补偿；

③台州恩泽医疗中心（集团）医院30天内按可报医疗费用65%补偿，31-60天按可报医疗费用60%补偿，60天以上按可报医疗费用40%补偿；

④医院（精神病专科）按可报医疗费用70%补偿；

⑤市区内（椒江、黄岩）医院30天内按可报医疗费用55%补偿，其他市内各医院30天内按可报医疗费用45%补偿；30天以上按可报医疗费用40%补偿；

⑥市外定点医疗机构限社保定医院：医院按可报医疗费用40%补偿，医院按可报医疗费用35%补偿。医院不予补偿。

六、住院定点医疗机构

区内：台州恩泽医疗中心（集团）医院、台州恩泽医疗中心（集团）医院、医院、区二院、区三院、医院、医院、医院、医院。

市级：区医院。

省（外）级：市外社保定点医院。

七、一次性生育补偿金

符合计划生育政策的参保产妇，发放一次性生育补偿金元/人。多胎生育的按一胎计算，领取一次性生育补偿金时需携带参保产妇的身份证、准生证或出生医学证明、住院分娩单据原件。

八、最高报销限额

年度内个人特殊病种门诊和住院累计最高报销限额为130元。

九、特殊病种门诊报销范围

1、重症尿毒症透析治疗2、白血病化疗3、恶性肿瘤放疗、化疗4、组织或器官移植后抗排异治疗5、严重肝硬化并发腹水6、严重再生障碍性贫血（每月需输血一次以上者）7、血友病8、重性精神病9、肺结核辅助治疗费用10、确诊为苯丙酮尿症的十岁以内患儿奶粉费用11、儿童孤独症12、艾滋病机会性感染13、系统性红斑狼疮14、帕金森氏综合症15、I型糖尿病

十、重大疾病报销范围

1、儿童白血病2、儿童先天性心脏病3、终末期肾病4、重性精神病5、耐多药肺结核6、艾滋病机会性感染7、乳腺癌8、宫颈癌9、肺癌10、食道癌11、胃癌12、结肠癌13、直肠癌14、慢性粒细胞白血病15、急性心肌梗塞16、脑梗死17、血友病18、I型糖尿病19、甲亢20、唇腭裂21、苯丙酮尿症22、尿道下裂

十一、大病保险

由市政府统一确定标准设立大病保险基金，本保障年度按15元每人标准划入大病保险基金。保障年度内参保人员特殊病种门诊和住院发生的合规医疗费用，在基本医疗保险基金承担后其个人累计负担超过2.5万元部分，可由大病保险基金按以下比例支付：2.5万元以上至5万元（含）部分，支付50%；5万元以上部分，支付60%。

十二、不属于医保报销范围

参保人因怀孕、流产、堕胎、正常分娩及采取其它计划生育措施所需的一切费用，因职业病、工伤事故、医疗事故、交通事故及其他应由第三者承担责任的医疗费用，因自购药品、健康检查、打架斗殴、自残、自杀、服毒等所支出的医疗费用，在非路桥区城乡居民基本医疗保险医院以及在境外（含港、澳、台）治疗的医疗费用，超过保障年度报销期限的医疗费用；省、市人力资源和社会保障部门规定的其他不予报销的费用。

十三、报销手续办理

1、门（急）诊医疗费用报销：

参保人在门诊定点医疗机构就医时，凭身份证、医保卡直接刷卡报销。

2、住院医疗费用报销：

市内各医院入院时出示身份证、医保卡办理登记，出院时直接刷卡补偿；市内住院未能刷卡结算及市外医院住院后，自出院之日算起六个月内凭下列材料到区城镇居民医保业务管理中心或驻镇（街道）医保专管员处办理医保结算：①医院提供并盖章的住院费收据原件②住院费用汇总明细清单原件（特殊用药、特殊检查的须提供相关检验、检查依据）③出院记录(出院小结)④患病参保人的身份证（未办理身份证的儿童需带户口簿）⑤医保卡原件⑥委托他人办理时需要提供委托人和受托人身份证原件⑦患病参保人的银行卡或活期存折⑧城镇职工医疗保险病历本正本（若家庭成员中有参加城镇职工基本医疗保险）⑨享受一次性生育补偿金的须带准生证或出生医学证明原件。

3、特殊病种门诊医疗费用报销：患有规定的十五种特殊病种的参保人，携二级及以上医院出具的《特殊病种门诊治疗审批表》、病历及检查报告单等向业务管理中心提出申请，审批同意后，方可定点就诊享受报销待遇。补偿范围、标准、补偿比例按住院补偿规定执行。参保人每结算周期只可选择一至两家医院就医。用于治疗其他疾病的门诊医疗费用及未经批准的特殊病种门诊医疗费用一律不予报销。

4、重大疾病住院费用报销：患有规定的二十二种重大疾病的参保人，经审批同意后按可报医疗费用的70%进行报销。

5、大病保险支付：符合大病保险报销条件的参保人，其合规医疗费用在基本医保基金报销后的个人累计负担金额超过2.5万元以上部分将按规定比例予以支付。

参保人已参加学生平安保险或其它商业保险或在其它单位可报销部分医疗费用的，先到业管中心办理报销手续，再由业管中心在原件住院发票、住院费用清单、出院小结复件上加盖公章后交经办人。如在其它保险公司先行赔付的，需提供报销单位理赔赔付发票原件及盖有报销单位公章的住院发票、住院费用清单、出院小结复印件，方可办理报销手续。多方赔付总额不得超过总医疗费用。