介绍完筛查之后，我们来看“进一步评估”。

如果大家想跟其他参考资料交叉对比的话，请记住：这部分内容相当于国内教科书的“诊断与鉴别诊断”。

什么叫“诊断”呢？简单来讲，诊断就是回答“是不是缺铁性贫血”。

有同学可能觉得奇怪：难道筛查发现贫血，还不能诊断缺铁性贫血吗？

这个问题在课的评论区做了解答，摘录如下：

问：是否可以认为血常规血红蛋白浓度低于正常值就是缺铁了？答：小朋友化验Hb低，应该“怀疑”缺铁性贫血。

“怀疑”两个字特地加上双引号，因为怀疑并不算确诊。

我们知道，缺铁性贫血的实验室筛查有两套方案，只做血常规属于保底方案。如果选用进阶方案会不会更好呢？

假如选用进阶方案（血常规+血清铁蛋白），刚好碰到Hb、血清铁蛋白双双降低，这样的筛查结果可以直接诊断缺铁性贫血。

只是血清铁蛋白的干扰因素太多，在筛查阶段一步到位诊断缺铁性贫血，这样的病例其实并不多见。

现实中与缺铁性贫血有关的筛查结果，最常见的情况是这两种：

1.血常规发现Hb降低，没有做血清铁蛋白。

2.血常规、血清铁蛋白都做了，发现Hb降低，但是血清铁蛋白正常甚至升高。

这两种情况都要求我们回答：小朋友的贫血是不是缺铁性贫血？回答这个问题的过程就叫“诊断”，也是未来几节课要讲的主题之一。

另一个主题是“鉴别诊断”。简单来讲，鉴别诊断就是回答“是不是别的贫血”。

第96课专门介绍过“鉴别诊断”，感兴趣的同学可以深入阅读。

从概念上讲，“诊断”跟“鉴别诊断”是两个不同的流程；但在实际工作中，这两个过程通常是不可分割的有机整体。

理解这个知识点可以防止误会——有时候我们去看病，明明医生亲口说怀疑是A疾病，开的检查却包含了B疾病相关的项目。这种有违常理的“骚操作”有可能就是为了鉴别诊断（排除B疾病）。

医疗是一项复杂服务，评价医疗质量是一个世界性难题，马上就要年，我们还没有发现简单、快捷的评价方法。如果大家担心主诊医生的方案不合理，应该另外找一位医生再次咨询。自己瞎猜，或者按常识推断，或者用某些自媒体传授的“识别技巧”，往往误事！

清楚基本概念之后，我们来看缺铁性贫血的“诊断”和“鉴别诊断”要怎么来做。按照课文的介绍主要是三大块内容：

A.病史

B.实验室检查

C.试验性补铁

今天我们先讲病史这块内容。在病史环节医生需要问清楚的核心问题分为两大类：

1.缺铁性贫血相关：饮食不当等等。

2.其它贫血相关：急性感染、慢性疾病、家族史等等。

第1类问题主要帮助我们“诊断”，第2类问题主要帮助我们“鉴别诊断”。

缺铁性贫血相关的病史我们在课有专题介绍，这里不再重复。重点介绍新知识——其它贫血相关的病史。

我们先来看急性感染。急性感染造成贫血，通常是以下三条机制中的一种（或者组合）：

?各种病原体感染伴随炎症反应，炎症反应能够抑制红系造血。

?某些特殊病原体，比如B19病毒，直接损害骨髓的造血细胞。

?假如感染的治疗需要用到补液措施，补液过程中可能出现短暂血液稀释（特别是静脉补液）。

急性感染可使Hb下降5～20g/L。跌去5g/L并不明显，但是跌去20g/L就相当瞩目了。

什么样的急性感染Hb跌得厉害，什么样的急性感染Hb不怎么下跌？我们还没有摸索出规律。需要注意的是轻微的急性感染，有时候Hb也能大跌20g/L，家长和医生都会虚惊一场。

幸好，大多数情况下急性感染造成的贫血是短暂的，随着感染恢复可以自行缓解。

另外，疫苗接种也可以理解为受控条件下的轻微感染（详情请阅好玩的疫苗原理）。

既然疫苗接种本质上也是感染，那么接种之后出现Hb短暂下降并不奇怪。

疫苗引发的感染持续时间并不长，造成的Hb短暂下降也比较容易恢复，对身体没有实质伤害。主要问题是影响Hb化验结果的判断。近期接种过疫苗应该主动向医生说明，供医生参考。

慢性疾病造成贫血的机制非常复杂，我就不再展开讲。但是，“慢性疾病可能造成贫血”这个知识点还是挺有用的：

场景1-儿童期的常见疾病大多是急性的，慢性病不算主流。如果有慢性疾病的话，看病的时候要主动告诉医生，特医院。

场景2-有些慢性疾病狡猾狡猾滴（隐匿），悄悄地进村、打枪的不要。看病的时候家长并未察觉，连医生都不可能立刻发现，只能先按缺铁性贫血安排治疗。隐匿疾病不除，补铁效果很差，所以，碰到补铁方案合理、家长执行到位，治疗效果却很差的情况，要特别警惕隐匿疾病（通常是隐匿的慢性疾病）！

为了提醒临床医生重视，我们特地给这种现象取个名字，叫做“难治性缺铁性贫血”。难治性缺铁性贫血往往是炎症性肠病、风湿性疾病、慢性感染等隐匿疾病的线索。

“难治性”一词是形容“缺铁性贫血”，并不是形容整个疾病。实际上，只要挖出幕后黑手（隐匿疾病），有针对性地治疗，往往可以恢复健康。为了避免家长误解为“没得医”，我个人更喜欢“铁剂抵抗性缺铁性贫血”这种提法。

家族史主要提供遗传性贫血性疾病方面的线索，遗传性贫血性疾病的典型例子就是地贫。

我们知道，贫血只是表面现象，贫血会不会遗传关键在于贫血的原因。所以，最有价值的家族史信息应该是“宝宝的XX亲属有贫血，已经确诊是XX病”。

如果只知道XX亲属有贫血，不知道ta得了什么病，这时候应该建议ta完善检查，明确病因。至少有两个好处：

第一个，成年人发生贫血往往是重大疾病的早期表现，值得追根溯源，有时候可以救命！亲属有贫血，但是不清楚得了什么病，劝ta完善检查也是在帮助ta。

第二个，成年人做检查要比小朋友方便，而且，大部分遗传性贫血性疾病在成年期表现得更典型，更容易诊断。

有时候我们接诊“不明原因贫血”患儿，如果怀疑罕见的遗传性贫血性疾病，我们通常先要求家长做检查，就是为了寻找家长身上有没有出现相应线索。必要时还要扩展到其他成年亲属。

招生启事：报名参加精讲班，为全家健康保驾护航。感兴趣的同学