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简要病史
1.患儿男，9岁，藏族，起病急，病程1天。
2.以“双下肢皮疹及腹痛”为主要表现，双下肢臀部以下伸侧面散在暗红色皮疹，呈较对称分布，略高出皮面，压之不褪色，无瘙痒感，伴阵发性腹痛，自行缓解，无腹泻、呕吐，无发热等。患儿四肢肌张力正常，双下肢无凹陷性水肿，病程中有关节痛但关节无水肿、红肿及活动受限。
3.神志清，精神尚可，无其他不适，否认既往史。
辅助检查
1.血常规：WBC6.95×/L，RBC4.92×/L，HGBg/L，MCV86.2fL，MCH29.3pg，PLT×/L。
2.腹部超声：肠系膜淋巴结肿大（1.0*0.38cm），泌尿系统彩超未见异常。
3.患儿肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血及补体C3和C4均正常。抗“O”略高。
4.24小时尿蛋白定量.9mg/24h↑，尿微量白蛋白.2mg/24h↑。
5.一周内做了4次尿常规检查，结果相近，如图示:
尿常规检查：
血脂检查：
尿沉渣
镜检如下：（点击图片查看原图）
精彩讨论
该病例老师们如何考虑？需要与哪些疾病相区别？
赵红英--医院：肾病综合征。
闫立志--医院：该患者从发病年龄，尿中可见肾小管上皮细胞、透明管型、颗粒管型、蜡样管型及细胞管型，结合生化等相关检验，考虑是否为肾病综合征(NS)！该患者除大量蛋白尿、高脂血症外，尿常规中可见白细胞，考虑合并泌尿系感染。
夏万宝--医院：1.患儿双下肢有红疹及血常规中白细胞正常，血小板不低，可以排除由血小板减少而引起的紫癜，如TTP、ITP等；2.甘油三脂稍高；3.患儿有大量蛋白尿，血尿，异形红细胞多见，可见多类管型；3.患儿亚硝酸盐阴性，尿糖阴性，应结合生化常规，糖尿病引起的肾病待排；4.综上所述，个人考虑为紫癜性肾炎合并肾病综合征；5.抗“O”略高，是否考虑链球菌感染?
茹进伟--医院：尿糖阴性，生化肾功正常，ASO略高，链球菌感染引起免疫性肾炎？皮疹，可能还要考虑红斑狼疮。
夏方宝--医院：还要与原发性IgA肾病，系统性血管炎和系统性红斑狼疮等相鉴别。
王迎--医院：原发性IgA肾病。
赵红英--医院：IgA肾病主要以红细胞增多为主。
吕彩云--浙医院：皮肤出血点，血尿，管型，是否紫癜性肾病综合症？引发的因素比较多的。
马威锋--医院：患者血小板不低，双下肢皮疹，考虑过敏性紫癜引起的肾病综合征。
徐岳军--医院：个人考虑链球菌感染引起的急性肾小球肾炎。
黄平--医院：考虑过敏性紫癜所致肾损和皮损可能。
尿沉渣镜检图片详解如下：
（点击图片查看原图）
颗粒管型：管型内含大小不等的颗粒物，含量超过管型容积的1∕3以上时，称为颗粒管型。颗粒管型还可按颗粒的粗细分为两种，粗颗粒管型中常充满粗大颗粒，多呈暗褐色；细颗粒管型中含许多细沙样颗粒，不透明，呈灰色或微黄色。正常人尿中无颗粒管型，但在剧烈运动后，高热，脱水等情况下可偶见细颗粒管型。尿中的颗粒管型往往与透明管型同时存在和出现。尿中细颗粒管型的出现和增加，提示肾脏有实质性病变，常见于急慢性肾小球肾炎，肾病综合征，肾小管硬化症，药物中毒等患者。而粗颗粒管型出现提示病情加重。
病例诊断该病例诊断为过敏性紫癜、紫癜性肾炎并出现肾病综合征、链球菌感染和肠系膜淋巴结炎(过敏性紫癜可导致肠系膜淋巴结肿大)。建议进一步完善肾穿刺活检明确病理分型，但因该患儿家长要求出院而未做。
知识延伸
过敏性紫癜：是儿童时期最常见的全身免疫性小血管炎，其中90%的病例见于儿童，好发年龄3～10岁。多发生于寒冷季节，夏季发病率降低。目前认为是在遗传易感性的基础上，由环境因素所触发的。
临床症状：血小板计数正常的紫癜样皮疹、不致畸形的关节炎、胃肠道症状和肾炎。约50%的患儿可出现血尿和(或)蛋白尿等肾脏损害，称其为紫癜性肾炎。
紫癜性肾炎的诊断标准：在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿者诊断为紫癜性肾炎。蛋白尿诊断为满足以下任一项者：①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24h尿蛋白定量mg；③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。
鉴别诊断
1.血小板减少性紫癜:
患儿双下肢有暗红色皮疹，呈对称分布，略高出皮面，压之不褪色，无发热、瘙痒，但患儿无其它出血倾向，血常规正常不支持。
2.急性肾炎：
紫癜性肾炎发生于皮疹消退时需与急性肾炎鉴别，病史中双下肢对称分布的皮疹、关节和胃肠道症状有助于本病诊断，而急性肾炎早期可有血清补体降低。
3.狼疮性肾炎：
与狼疮性肾炎鉴别，两者均可出现皮疹、关节症状及肾损害，但两者皮疹的形态分布明显不同，狼疮性肾炎患儿血清多种免疫球蛋白明显增高，自身抗体的检测也可助鉴别。
病例总结
过敏性紫癜肾炎：本病诊断依靠临床典型的皮肤、关节、胃肠道及肾受累表现及IgA沉着为主的系膜增殖性病理改变，尿液检査是检出肾受累的主要依据。从镜下血尿、轻微蛋白尿到持续肉眼血尿、肾病综合征均可出现。尿沉渣镜检红细胞数量较多，形态以小型红细胞为主，有红细胞聚集现象及红细胞免疫球。肾小管上皮细胞较易见到，可有多种管型(混合细胞管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞管型、颗粒管型)，肾病综合征时还可见到白细胞管型及变性肾小管上皮细胞管型。
参考书籍
徐虹主编的《小儿肾脏疾病诊治指南》；张时民主编的《实用尿液有形成分图鉴》；周强主编的《尿沉渣检验图谱》；丁振若、余文彬、苏明权、郝晓柯等编写的《尿液沉渣临床检验图谱》。本文作者：黄俊--医院
资料整理：张军格--浙江省医院
病例来源：君安医学细胞平台体液1台
责任编辑：周玉利--医院
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