超声介导的肾穿刺活检关键词肾活检超声介导并发症移植
非定标肾穿刺活检的目的是获取肾皮质（有时候是肾髓质）标本以便对肾实质疾病作出组织学诊断。通常使用影像介导，超声因为实时、快速、容易使用而作为影像介导的工具。急慢性肾损伤是肾实质疾病发病、死亡和健康支出的最主要原因。慢性肾病在年医疗费达50亿美元。年，包括尸体肾和活体供肾在内共进行了18,个肾移植术。单个危重病中心数据表明，67%患者有急性肾损伤（按RIFLE标准），预测死亡的危险比是2.7。
自体肾活检的指征
进行经皮肾穿刺活检的的原因有：确立精确的诊断、制定治疗计划或确定治疗是否无用、判断预后。自体肾穿刺活检的指征因临床医生不同而有变化，然而，如果患者有遗传性疾病或在遗传咨询中获益，则应进行肾穿刺活检。自体肾穿刺活检率即每百万人穿刺次数（procedurespermillionppm）在澳大利亚高达ppm，而在美国则低于75ppm。
在成年人，局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulersclerosisFSGS）、膜性肾病、微小病变性肾病、膜增殖性肾小球肾炎或副蛋白血症可以引起肾病综合征（包括水肿、低蛋白血症、蛋白尿24小时超过3g、胆固醇升高、高凝状态）。组织学诊断可以确定病因并指导治疗。成人肾病综合征行肾穿刺活检对86%患者的治疗决策有影响。如果临床高度怀疑肾病综合征是由原发性或继发性肾淀粉样变或糖尿病引起，则经皮肾穿刺活检延迟进行。如果活检发现为继发性膜性或膜增殖性肾小球肾炎，就要考虑原发性自身免疫性、肿瘤性或感染性疾病。大多数临床医生都认为如果活检结果不影响治疗，则可以不行经皮穿刺肾活检。
原则上，儿童蛋白尿患者在行肾活检之前可以经验性的予以甾体类激素治疗，因为儿童蛋白尿患者大多由微小病变性肾病和甾体类激素可抑制性局灶性节段性肾小球硬化所引起。年龄小于6岁的小儿肾病综合征患者可不必行肾穿刺活检，因为超过90%患者由微小病变性肾病所致。如果小儿患者对甾体类治疗无反应，则行肾活检。亚肾病性蛋白尿是许多肾病过程中肾损伤的一种表现，如肥胖、糖尿病，梗阻性睡眠呼吸暂停综合症、高血压或大血管病变。如果肌酐升高（肾小球率过滤下降）是一个适以预测的过程，许多临床医生则选择血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂对亚肾病性蛋白尿进行经验性治疗。
然而，如果出现了急性肾功能损害、长时间难以解释的肌酐升高、血尿或脓尿，则可以对亚肾病性蛋白尿患者进行穿刺活检。在例无症状性蛋白尿患者中，10.6%患者进一步发展为肾功能不全。无症状性血尿伴蛋白尿预示预后较差。在Yamagata及其同事的一项研究中发现，例无症状血尿伴蛋白尿患者中14.9%患者出现了肾功能不全。如果在患者尿沉渣标本中包含变形红细胞、红细胞管型或白细胞管型，大多数临床医生则进一步行肾穿刺活检。亚肾病性蛋白尿患者如伴抗核抗体阳性、抗双链DNA抗体阳性、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性、抗肾小球基底膜抗体阳性或冷球蛋白阳性则要行肾穿刺活检。抗中性粒细胞胞浆抗体和抗肾小球基底膜抗体提示急进型肾小球肾炎，需要紧急活检。如果蛋白尿伴肝炎血清学检测阳性、快速血浆反应素环状卡片试验阳性或伴细小病毒感染，则亦需行肾穿刺活检。无蛋白尿且肌酐正常的血尿患者行穿刺活检帮助不大。
无蛋白尿的脓尿患者，如果要对急慢性间质性肾炎进行鉴别诊断的话，则需穿刺活检。肖格伦综合征、肉瘤样病、系统性红斑狼疮或药物均可以导致慢性间质性肾炎，原因一旦确定，要随即进行治疗，不是可以缓解。
引起急性肾功能衰竭最常见的原因－肾前性疾病、急性肾小管坏死、尿路梗阻－无需肾穿刺活检即可诊断。在医院内，引起肌酐升高最常见的原因为肾毒素、缺氧或灌注不足引起的肾小管损伤。在自体肾，尿沉渣内如果出现了经典的粗大棕色管型或脱落肾小管上皮细胞和脂肪管型，通常不需行经皮肾穿刺活检。如果临床医生在患者的临床表现中不能够明确病因，则应行肾穿刺活检以排除潜在的可治愈性疾病。Richards等在31例急性肾功能衰竭患者行肾穿刺活检后，22（77%）例改变了治疗方案。
小肾脏或缓慢进展性慢性肾功能衰竭多年的患者不必活检，因为发现可治愈性疾病的可能性很小（图1）。根据Kobrin和Madaio的研究，仅有一半的慢性肾病患者因病因不明而需活检明确。慢性肾病患者肾穿刺活检并发症发生的风险高且几乎不改变治疗方案。
图1肾脏小伴肾皮质萎缩提示为终末性肾病。肾皮质厚度小于1cm通常不需活检，因为此时疾病进程不可逆转。
移植肾活检的指征
经皮移植肾活检的指征因移植时间而变化。在移植时就可能进行活检以区别是移植前就存在的病变还是移植后引起的病变。在移植后围手术期内，如果肌酐在1周内不能下降（肌酐高水平）或移植肾无功能（需要血透）则要活检以明确是排斥还是缺血再灌注损伤。过了移植术后围手术期，肌酐升高则有理由活检获得组织学诊断。活检可以明确是排斥还是BK病毒、巨细胞病毒或腺病毒的感染。如果治疗及时，排斥可以逆转。用于预防排斥的免疫抑制剂，如钙依赖性磷酸酶抑制剂和雷帕霉素，本就能导致移植肾损伤。如果活检证实是由药物引起的，则改变药物可以保护移植肾。活检也能证实移植后淋巴增殖性疾病。肾小球率过滤正常的情况下，蛋白尿意味着复发性FSGS，因而要活检。复发性FSGS可以用血浆除去法进行治疗。另外，有些移植中心定期给肾功能正常的患者进行活检以筛选急慢性排斥反应。
禁忌症
在年，美国内科医生协会的健康与公共政策委员会规定的自体肾活检绝对禁忌症为：未控制的高血压、未控制的出血、不能配合手术者以及孤立自体肾。肾脏长度小于9cm且回声增加则不需活检，因为这种肾脏常为慢性不可逆性疾病。其它情况下，是否活检取决于临床情况。临床医生更倾向于活检，哪怕是在例如急进性肾小球肾炎这种情况。相反，如果患者有多种禁忌症且预期疾病进展很小，活检可推迟进行。如果患者有以下情况则活检应该谨慎：使用抗凝或血小板抑制剂；出血时间延长；因药物引起的国际标准化比值升高包括弥散性血管内凝血和肝功能衰竭；血红蛋白小于8g/dl的贫血；或者血小板减少症且血小板计数小于50×/L。在计划活检之前，阿士匹灵或非甾体类抗炎药应停用5-7天，活检之后继续停用1周。活检之前应停用肝素。华法林对抗凝的影响也应该予以考虑。肾功能衰竭患者常伴有血小板功能障碍、贫血或严重的高血压。伴有未控制的高血压则不应行活检。收缩压低于mmHg活检后出血的几率小于5%，收缩压大于mmHg则活检后出血的几率大于10%。对于尿毒症性血小板减少的尿毒症患者，给予去氨加压素有助于使出血时间正常。对于妊妇和过度肥胖者行活检可采用坐位或侧卧位，但要确定因不能俯卧所带来的危险性增高。大多数临床医生认为先天性或功能性孤立肾是活检的绝对禁忌症，因此，活检之前应行双肾超声检查。如果存在肾积水、肾囊肿或肾实质占位，应避免活检。异位肾、多囊肾或马蹄肾应避免活检。肾盂肾炎、肾周感染或穿刺部位皮肤有感染最好不行活检。
操作过程
患者的准备
活检之前应签署知情同意书。活检的危险性包括：出血、感染、动静脉瘘和死亡。进行血小板计数，化验凝血酶原时间（PT）和部分凝血酶原时间（PTT）。任何出凝血性疾病应该予以适当的纠正。应行血型鉴定。活检之前，抗凝剂如阿士匹灵、华法林或低分子肝素钠应停用1周。皮下注射低分子肝素钠至少应停用12小时。操作过程中应监测生命体征。建立大的静脉通道。在作者所在的中心，活检操作是在清醒镇静下或联合使用芬太尼和咪达唑仑下进行。在新生儿和儿童，则使用全麻。
活检前检查
在活检前的检查中，要评估双侧肾脏的大小、皮质厚度、回声情况、是否有肾积水或肾周积液。还要看看是否有肾囊肿、结石和肿块。彩色多普勒用来确定肾内和穿刺路径上的血管。尽可能在肾外周获取活检组织，那里血管最小，出血最少。这也能够获得最多的皮质标本。对于自体肾，下极是最佳穿刺部位（上极因肋骨的覆盖而难以到达）。传统上首选左侧肾脏以避免损伤肝脏，然而，双侧肾脏均能被活检。应该避免在穿到肾门处，此处包含主要的动脉、静脉及其主要分支和肾收集系统。到目标的最佳路径一旦被确定，就要测量从皮肤到目标点的距离。穿刺路径尽可能短，且不经过肠道、肋骨、骨头或大血管。肾脏被穿刺之点不应包含囊肿、肿块、结石或动静脉瘘。被选的活检点其皮质厚度要大于1cm（见图1）。 图2自体肾活检俯卧位。对自体肾来讲，采用后进路。在腹部下方放置一楔形垫以消除腰椎前凸。
活检应该在超声科专用的活检室内进行。这间房间应足够大，并备有监护和复苏设备，另外还必须提供无菌器械进行活检。病理科医生要在场并决定取材是否足够。清醒镇静麻醉加用芬太尼和咪达唑仑。咪达唑仑的起始剂量为1mg；芬太尼的起始剂量为mg。镇痛的程度以随时能唤醒患者执行相应的动作为宜。护士在整个操作过程中应监测生命体征。自体肾活检采用俯卧位，移植肾活检采用仰卧位。在腹部下方放置一圆柱形或楔形垫以消除腰椎前凸（图2）。在作者所在的中心，由肾内科医生在超声医生实时超声介导下施行活检。尽管可以徒手进行活检，但是我更喜欢使用超声自带的介导设备以提高活检的精度。
图3缺陷。（A）沿移植肾长轴扫查，电子标志线处显示为充气的肠道（线性回声其后伴声影，箭头）就位于进针皮质（K）的穿刺路径上。（B）到移植肾下极的活检路径的深面是髂血管（箭头）。
如果活检前的检查发现其上有肠道气体（图3），血管，或肾积水（图4），应另行穿刺路径避免经过这些结构。图4显示继发性严重肾积水，因而延迟了计划中的肾活检。
图4沿移植肾长轴灰阶检查显示严重肾积水，是活检的禁忌症
进针的路径在屏幕上显示为一根虚线或两根平行的虚线。两线之间的距离约1cm。虚线的角度可以调整到导向装置设定的角度。我们的活检导向装置有两个预设角度可供选择：18度和32度（图5）。一旦合适的角度被确定，就用无菌薄膜将超声探头和导向装置一起包裹。一次性无菌的进针装置安装在被覆的导向装置上。进针装置可适合不同大小的穿刺针通过，对于套针活检，进针装置要比活检针大一号，并允许活检针外鞘自由滑动（见图5）。原则上，标记进针轨迹的电子活检光标应通过低回声的肾实质，避免肾窦（图6）。活检轨迹不应通过大血管，如髂动脉或肾动脉，以防操作者穿刺过深（见图3）。对于移植肾活检应采取类似的方法，使损伤髂血管的风险降到最低。
图5活检导向装置。导向装置由内、外两个部件构成。内侧部件通过连接器附着于探头之上。内侧部件（红色箭头）上有一个金属杆通过与连接器上的两个凹槽之一结合调节进针的角度。将装有内侧部件的探头用无菌薄膜包裹。外侧部件是无菌一次性使用进针装置的，直接在无菌薄膜之上与内侧部件结合。当内侧部件和外侧部件结合在一起时，就形成了一个活检针通过的通道。
图6自体肾活检的最佳体位。腹部垫了如图2所示的垫子，俯卧位，获取的沿左肾长轴扫查的图像。无肾积水。沿两根点状电子标志线进针，两线之间间隔1cm。进针通道对准左肾下极，要避免产生回声肾窦区（箭头）。彩色多普勒显示在预设进针路径上无主要血管、肠道、或其他重要结构。
图7移植肾长轴声像图。位于肾皮质的肾小球是肾实质疾病最常见的部位。最佳的活检部位是肾肾上极或肾下极（白色箭头），要避免产生回声的肾窦，其所在处有主要动脉、静脉和肾收集系统（箭头）。此处活检可获取最大数量的肾小球而出血减少。髓质（红箭头）是一三角形低回声结构，位于皮质和产生回声的肾窦之间。在移植肾，如果怀疑有FSGS，则应获取髓质组织一并送活检。
图8对右下腹部移植肾行活检的右前斜位。右前斜位使外侧进路更容易，可以避开上覆的肠道
大多数的移植肾位于右下腹或左下腹腹膜外（图7）。覆盖在其上的肠道是一个主要的问题。可以选用肾上极或肾下极作为穿刺点。对于移植肾活检，可以采用仰卧位；如果移植肾位于右下腹，则可以采用左侧卧位；如果移植肾位于左下腹，则可以采用右侧卧位（图8）。如果仰卧位上有肠道气体，则可以采用卧位。自体肾随着吸气而向下移动。随呼吸而移动的程度因个体的不同而不同，这一点很重要。自体肾活检也可在屏气时进行。在活检前的检查中应该练习屏气。移植肾通常不随呼吸而运动，所以通常不用屏气。
用无菌的方式进行皮肤消毒并铺巾。活检针的选择取决于操作者的习惯。通常用14号到16号活检针。活检的长度取决于皮肤到穿刺点的距离。最好用弹簧加载式活检针，因为它可以单手操作，而一次性非弹簧射针型活检针需要双手操作。弹簧加载式活检针射出的长度在2到3cm，但有些活检针可以调整其射出的长度。更大号的穿刺针增加出血的风险，但每次获取的标本含更多的肾小球组织，而需要更少的穿刺针数就可获取足够的标本。因为可以单手操作，故通常用弹簧加载式活检针；而老式一次性非弹簧射针/Vim－Silverman型活检针需要双手操作。
活检
在活检部位被准备之后，用2%的利多卡因对局部的皮肤进行浅表麻醉，并沿着活检路径对软组织进行麻醉，特别是活检路径经过肌肉时更应如此。如果给予利多卡因患者仍觉疼痛，可以将利多卡因/碳酸氢钠以4:1比例使用以减轻不适。在皮肤上做一小切口以便活检针进入。
活检针置入进针导向器，针尖从皮肤切口刺入。超声探头沿活检针下滑置于皮肤之上。在此处调整好最终的进针角度。在实施超声的介导下，活检针继续推进到达肾脏。超声医生应一直保持针尖处于可见状态。如果针尖看的不是十分清楚，则可上下轻轻移动穿刺针或轻轻转动超声探头以保持针尖可视。在肥胖患者，因为腹部脂肪产生回声而使活检针难以探及。在这种情况下，操作者应通过组织的移动估计进针的深度。在针尖进入肾脏之前，应屏住呼吸。当针尖到达肾包膜或恰好穿过肾包膜时，打开保险。按下活检钮活检针继续穿行出活检长度，因此要注意，在进针路径上不应有重要结构。活检时进针图像或录像应于保存。退针之后，使用多普勒检查进针通路明确是否有出血、漏液或血肿。血肿表现为活检部位实质性混合回声肿块。因为血肿与肾周组织回声相同而难以发现，但是活检后与活检前相比皮肤到病损间的距离增加是血肿的有效标志。如果出血非常活跃则表现为无回声。所获得的每一个标本立即交与病理医生在光镜下检视。如果没有并发症，应重复取材直至获取足够的标本。
标本足量
对于某些疾病，例如膜性肾小球肾炎或奥尔波特综合征，只需单个肾小球就能诊断。而然，在大多数情况下，需要更多的肾小球和肾组织来确立可靠的诊断。新月体肾小球肾炎则需更多的肾小球来做出诊断。如果受累肾小球的百分比使患者分入一独立组如红斑狼疮，可能导致错误的疾病分类。自体肾活检，统计分析表明，光镜下肾小球数量大于20个，可以消除样本误差，即使对于少见的肾小球疾病仍是而此。因此，活检时确定标本量是否足够十分关键，必要时，可以再次活检。使用低倍镜，可以将肾组织同脂肪和肌肉区别开来，并能计数肾小球数量以估计样本中皮质所占的比例（图9）。移植肾活检标本中肾小球数量大于10个并含有两根动脉就足够了。最小的样本含量是7个肾小球和一根动脉。应当有两条活检组织含有皮质，或同一条活检组织中有两个独立区域含有皮质。当评价移植肾或评价FSGS（典型蛋白尿肾病）时，标本中必须包括髓质。除对于一年内的移植肾或引起肾衰的原因为FSGS外，均应对标本进行电子显微镜检查。图9肾活检标本伴发红的肾小球（箭头）
活检后的监测
在我们单位，肾活检在门诊进行。一旦活检被完成，患者就被转送到护士监管区，在此处按标准化的程序对生命体征进行监测。活检之后，患者平卧6小时，并密切监测生命体征，血压控制在/90mmHg以下。可以使用短效的β受体阻滞剂来降低血压。重复对肾脏进行超声检查以随访血肿的大小并评估活动行出血。在此期间，进行检查尿液是否有血块或肉眼血尿并随访至血尿消失。活检后6小时，复查血红蛋白以确信不会因为出血而需要输血。如果4小时的超声检查未发现有并发症，则患者可以回家。如果有活动性出血，如血肿进行性增大或持续性血尿，则需要住院24小时观察。
肾活检后最常见的并发症是临床上无意义的肾周血肿，其仅在超声上可见。在穿刺部位肾脏的表面超声可见异源性占位。更大的血肿可导致红细胞压积下降或疼痛，也可以导致尿路梗阻。超声上，可见皮肤到肾脏的距离增加（图10和图11）。肾轮廓变形提示包膜下血肿。因包膜内限制而使包膜下血肿产生的压力可引起高血压和肾功能衰竭（图12）。
图10活检后出血。（A）从后部获取的肾长轴图像显示在活检标志线之间针尖穿透了产生回声的肾窦。这就增加了出血的风险。（B）活检后的图像显示肾下极前面变形，因为肾周血肿（白色箭头）而使到皮肤的距离增加。彩色多普勒显示从活检部位有一活动性出血（红箭头）。
图11活检后一天，左肾CT横断面平扫。左肾后方有一高密度大血肿。肾脏向前移位。
图12移植肾活检术后，灰阶超声（左）和多普勒超声（右）显示的晶体状包膜下血肿（箭头）。血肿的压力使肾脏呈分页样。多普勒信号仅到肾皮质的边缘，包膜下血肿无信号。
活动性出血在活检后即可发现（见图10；图13），或者活检后用多普勒超声检查而发现。简单的压迫即可使移植肾活动性出血停止。图14显示通过压迫使移植肾活动性出血停止。自体肾出血不能通过压迫而缓解。出血的危险因素包括：高血压、肾功能不全和贫血。如果患者PTT、PT、血小板计数和出血时间正常，则出血的危险性最小。避免穿到肾窦和大血管也可减少出血的危险性（见图10和图14）。对例肾活检进行回顾性分析表明：肌酐水平小于2mg/dL活检后出血发生率为2%，肌酐水平大于2mg/dL活检后出血发生率为12%。严重的出血会使1%到2%的患者低血压，6%的患者需要输血。活检后，有0.1%到0.4%患者需要手术止血，肾切除率0.3%，死亡率0.02%到0.1%。50%的患者活检后血红蛋白下降1g/dL或下降更多。在大多数请况下，活检后活动性出血可以自行停止。如果活检后影像显示出血不能用压迫或其他非侵袭性方法控制，则因该进行栓塞或手术治疗。
图13活检后血管造影显示造影剂在肾下极从动脉外渗。（箭头）
图14自体肾的多个灰阶和多普勒超声图像。（A）显示活检针穿透移植肾的产生回声的肾窦（高回声区域，箭头）。（B）活检5分钟后，多普勒超声显示有一活动性出血。然后压迫移植肾。活检20分钟后，灰阶超声（C）和多普勒超声（D）显示出血停止。肾周有一小血肿（箭头）。
活检后另一并发症是形成动静脉瘘或假性动脉瘤。肾脏血流丰富及活检的侵入性自然易导致动静脉瘘的形成。如果活检针穿透了较大的动脉，就导致动脉漏或假性动脉瘤形成（图15）。如果活检针穿透了一根小动脉和小静脉，则在两者之间形成交通导致动静脉瘘。动静脉瘘或假性动脉瘤在多普勒超声影像上表现为肾内沿活检通道片状马赛克样色彩（图16）。频谱多普勒影像显示涡流样高速低阻抗流体伴频谱增宽。小的动静脉瘘没有临床症状且无临床后果。然而应当注意活检形成的动静脉瘘，以防其增大。大的动静脉瘘可以引起肾功能衰竭。高输出量性心衰或血栓形成现象。动静脉瘘一旦确诊，介入科医生可以使用罗圈栓塞使之消除。图17和图18显示活检后移植肾一个大的动静脉瘘。
图15假性动脉瘤。（A）园的高密度区（箭头）代表肾下极假性动脉瘤。（B）动脉瘤在选择性动脉栓塞后消除。在肾下极可见罗圈栓子。
图16活检后假性动脉瘤，异源性多普勒信号，肾下极涡流。
图17（左）彩色多普勒显示动静脉瘘，瘘管处伴涡流。（右）同一肾脏彩色频谱多普勒图像，包括供应这一区域的主要肾动脉。肾动脉供应动静脉瘘（箭头）的血供，显示为低阻抗，通过动静脉瘘有一明显血流旁路。
图18与图13相关的血管造影。右肾下极选择性插管。动静脉瘘（黑箭头）比肾静脉（白箭头）更早充盈。
几乎所有患者均会出现一过性镜下血尿。活检后CT证实60%到80%患者存在肾内或肾周血肿。一过性肉眼血尿占3%到12%。肉眼血尿可以形成血凝块，血块可以引起输尿管梗阻导致继发性肾积水。尿量减少加上超声影像上肾积水可以确定此种情况的存在。
并发症的介入治疗
对于药物不能控制的活检后出血可以采用罗圈栓塞。肾动脉血管造影确定出血的部位，随后对出血的血管进行选择性插管。一旦定位，罗圈栓子就可被置入到出血血管的近端。图15血管造影显示假性动脉瘤，随后成功被罗圈栓塞。应使用永久性栓塞，以防继发于动脉的压力而导致的再出血。栓塞后血管造影证实出血停止。动静脉瘘可用类似方法治疗。
总结 超声是一个介导肾活检的极好方法。超声可以检查出潜在的病变，指导正确进针，确定并发症。并发症可采用介入治疗或外科手术治疗。
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